Boceprevir e telaprevir, novos fármacos do SUS no tratamento da Hepatite C

por Mariana Colen

A Hepatite C, doença de importância mundial, destaca-se como a principal causa de morte no Brasil entre as hepatites virais. Pode apresentar-se tanto como infecção aguda quanto crônica, sendo classificada no sistema de saúde brasileiro como uma enfermidade de notificação compulsória1. Caso o sistema imune do indivíduo não seja eficiente na eliminação do agente viral (HCV), desenvolve-se uma infecção crônica, principal determinante para o desenvolvimento de cirrose e câncer de fígado2.

A progressão da infecção pelo HCV até a fase de cirrose hepática é muito lenta (entre 20 e 30 anos de evolução) e ocorre usualmente de maneira assintomática. Os sintomas são pouco frequentes tanto nas infecções agudas quanto crônicas, mas quando presentes podem caracterizar fadiga, falta de apetite, icterícia, dor abdominal, náusea e vômitos1. A transmissão do vírus ocorre principalmente por meio do sexo sem proteção, da gestante infectada para o bebê e pelo sangue contaminado, o qual pode estar contido em agulhas e seringas reaproveitadas, além de objetos cortantes e de higiene pessoal3. A possibilidade de transmissão da hepatite C por transfusão sanguínea sofreu considerável redução a partir de 1993 em nosso país. Nesse ano, o Ministério da Saúde tornou obrigatória a inclusão de testes para anticorpos nos exames de triagem e, atualmente, apesar do teste não isentar totalmente o risco dos receptores de sangue, a contaminação por essa via não é mais comum4,5,6.

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O diagnóstico precoce da doença é fator crucial para o sucesso do tratamento. Uma vez diagnosticada, a terapia medicamentosa revela-se uma estratégia para a prevenção da evolução do quadro e suas complicações. No Brasil, o genótipo 1 do vírus é o mais prevalente e, para pacientes infectados cronicamente por esse subtipo, o esquema clássico recomendado consiste na associação de alfapeginterferona com ribavirina, por 48 a 72 semanas. Entretanto, ensaios clínicos realizados nos últimos anos utilizando agentes antivirais de ação direta contra o HCV têm mostrado que os inibidores de protease (agentes que bloqueiam a replicação viral) são uma estratégia eficaz para o tratamento desse genótipo7.

Boceprevir e telaprevir são os primeiros fármacos dessa classe lançados no mercado para tratamento do HCV. Inovadores, foram incluídos na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) em 20128. Estudos demonstraram que boceprevir ou telaprevir, adicionados ao tratamento padrão com alfapeginterferona e ribavirina (esquema tríplice) em pacientes com Hepatite C crônica, aumentaram a partir de 30% os índices de resposta virológica sustentada (RVS), quando comparada ao tratamento com alfapeginterferona e ribavirina (esquema duplo)9,10. A RVS, que indica a resposta do organismo à farmacoterapia, é definida por níveis não detectáveis de HCV-RNA durante 24 semanas após o término do tratamento11. A indicação de inibidores da protease no Brasil inclui os pacientes com fibrose hepática avançada (graus 3 e 4), considerando dois grupos de pacientes: aqueles sem tratamento prévio e o retratamento daqueles que não responderam previamente ao tratamento convencional7. Entre os dois medicamentos, o telaprevir destaca-se por apresentar maior índice de adesão por incluir menor número de comprimidos a serem administrados diariamente, pela menor duração do tratamento7 e por demonstrar maior eficácia12.

A nova farmacoterapia, com base em ensaios clínicos, mostra-se promissora. Por meio da inibição da replicação viral, obtém-se melhores perfis da RVS, promovendo maior redução dos níveis das enzimas hepáticas, controle na progressão do comprometimento histológico e prevenção de complicações tardias13.

Referências:      
 
1 Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Ministério da Saúde. O que são hepatites. [acesso em 2013 maio 29]. Disponível em http://www.aids.gov.br/pagina/o-que-sao-hepatites-virais 
2 World Health Organization. Hepatitis C. 2003. [acesso em 2013 maio 29]. Disponível em: http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/Hepc.pdf 
3 Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Ministério da Saúde. Hepatite C. [acesso em 2013 maio 29]. Disponível em http://www.aids.gov.br/pagina/hepatite-c 
4 Carrazone CFV, Brito AM, Gomes YG. Importância da avaliação sorológica pré-transfusional em receptores de sangue. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2004 abril; 26(2): 93-98.
5 Ministério da Saúde. Aprova alterações na Portaria nº 721/GM de 09/08/89, que aprova Normas Técnicas para coleta, processamento e transfusões de sangue, componentes e derivados, e dá outras providências. Diário Oficial da União de 02 de dezembro de 1993. Portaria n° 1.376 de 19 de novembro de 1993, 1993.
6 Valente VB, Covas DT, Passos ADC. Marcadores sorológicos nas hepatites B e C em doadores de sangue do Hemocentro de Ribeirão Preto, SP. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2005 nov-dez. 38(6): 488-492.
7 Ministério da Saúde. Inibidores de Protease (Boceprevir e Telaprevir) para o tratamento da Hepatite Crônica C. Relatório de Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC – 01; 2012. [acesso em 2013 maio 29]. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Rel_IP_Hepatite_C_final.pdf 
8 Portal da Saúde. SUS. SUS amplia lista de medicamentos ofertados. 2012. [acesso em 2013 maio 29]. Disponível em http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/7607/671/sus-amplia-lista-de-medicamentos-ofertados..html 
9 U.S. Food and Drug Administration – FDA. Approval of Incivek (telaprevir), a direct acting antiviral drug (DAA) to treat hepatitis C (HCV). [acesso em 2013 junho 25]. Disponível em http://www.fda.gov/ForConsumers/ByAudience/ForPatientAdvocates/ucm256328.htm
10 Kwo PY, Lawitz EJ, McCone J, Schiff ER, Vierling JM, Pound D, Davis MN, Galati JS, Gordon SC, Ravendhran N, Rossaro L, Anderson FH, Jacobson IM, Rubin R, Koury K, Pedicone LD, Brass CA, Chaudhri E, Albrecht JK, SPRINT-1 investigators. Efficacy of boceprevir, an NS3 protease inhibitor, in combination with peginterferon alfa-2b and ribavirin in treatment-naïve patients with genotype 1 hepatitis C infection (SPRINT-1): an open-label, randomized, multicentre phase 2 trial. Lancet. 2010 agosto. 376(9742): 705-716.
11 Antaki N, Craxi A, Kamal S, Moucari R, Merwe SVd, Haffar S, Gadano A, Zein N, Lai CL, Pawlotsky J-M, Heathcote EJ, Dusheiko G, Marcellin P. The neglected hepatitis C virus genotypes 4, 5 and 6: an international consensus report. Liver International. 2009 dezembro. 30(3): 342-355.
12 Cure S, Diels J, Gavart S, Bianic F, Jones E. Efficacy of telaprevir and boceprevir in treatment-naïve and treatment-experienced genotype 1 chronic hepatitis C patients: an indirect comparison using Bayesian network meta-analysis. Current Medical Research & Opinion. 2012 Novembro. 28(11): 1841-1856.
13 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Coinfecções. Brasília; 2011. [acesso em 2013 junho 12]. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_hepatite_c_2011_retificado.pdf
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Desafios da produção nacional de fitoterápicos

por Rafaela Januário Maia de Santana

Fonte: Google Imagens

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Medicamento fitoterápico é aquele obtido exclusivamente de matérias-primas vegetais. Caracteriza-se por não apresentar na sua composição substâncias ativas isoladas de qualquer origem, nem associações dessas com extratos vegetais. A legislação brasileira exige comprovação de segurança, eficácia e garantia da sua qualidade1. Seu uso amplo é justificado, em parte, pelo fato da maioria não se encontrar sob proteção patentaria, tornando-os alternativa terapêutica promissora para países em desenvolvimento como o Brasil.

Os fitoterápicos representam uma porção significativa do mercado mundial de medicamentos, com crescimento nas vendas de 15% ao ano contra 4% do setor de fármacos sintéticos. No Brasil, eles geram um faturamento de cerca de US$ 160 milhões anuais2, constituindo um mercado promissor e em franca expansão. Observa-se que grande parte dos fitoterápicos apresenta rentabilidade elevada, desmistificando a justificativa das empresas se manterem ilegais devido à pouca significância econômica desse mercado.

A tradição popular costuma identificar o fitoterápico como produto natural, e por isso isento de reações adversas. Porém, assim como os demais medicamentos, o fitoterápico pode induzir reações adversas e seu uso inadequado também pode provocar danos à saúde, questão que atualmente se caracteriza como um problema de saúde pública. Buscando superar essa perspectiva cultural, garantir qualidade ao mercado e promover maior acesso da população a tratamentos seguros e eficazes, em 2006, o governo brasileiro definiu políticas importantes para o setor. Aprovou a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde (SUS) e a Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF), as quais fomentam pesquisas sobre plantas medicinais e desenvolvimento de fitoterápicos de qualidade, priorizando a proteção da biodiversidade2. Em 2010 foram instituídas diretrizes para o registro de medicamentos fitoterápicos (RDC 14/2010) e para as Boas Práticas de Fabricação (BPF) dos mesmos (RDC 17/2010), como um conjunto de medidas que devem ser adotadas pelas indústrias para garantir a qualidade sanitária e a conformidade dos produtos com as normas técnicas3. A RDC 17/2010 traz em anexo um roteiro para inspeção de estabelecimentos produtores de medicamentos, sejam eles fitoterápicos ou não4. Finalmente, em março de 2013, a Anvisa publicou dispositivo específico sobre as BPF de Produtos Tradicionais Fitoterápicos (RDC 13/2013).

A existência de um sistema eficaz de monitoramento sanitário para toda e qualquer indústria que produza ou fracione medicamentos fitoterápicos é de extrema importância5.Por essa razão, em 2008 avaliou-se no Rio de Janeiro a adequação técnica das indústrias de medicamentos fitoterápicos à legislação sanitária vigente. Observou-se que a maioria das empresas era de pequeno porte, sugerindo dificuldades para adequações técnicas em função dos altos custos e problemas na implementação das normas de BPF4. As principais irregularidades encontradas foram relativas ao fluxo de pessoal e ao controle de qualidade, caracterizando também a incapacidade dos órgãos governamentais em implantar a legislação na prática.

Para gerar produtos com segurança, eficácia e qualidade, evitando efeitos tóxicos, agravamento das doenças e falhas terapêuticas, toda cadeia de produção dos fitoterápicos deve ser objeto de cuidados especiais. Falhas em relação ao medicamento fitoterápico estão presentes tanto no setor de produção quanto na farmacovigilância3. A notificação dos eventos adversos relacionados ao uso de fitoterápicos é, aparentemente, menos frequente do que aquelas relacionadas aos demais medicamentos. Isso pode se justificar pelas dificuldades comuns ao sistema de Farmacovigilância, como problemas no acesso ao banco de dados usado para notificação (Notivisa) e desconhecimento sobre o quê poderia ser importante notificar. Soma-se a esses impasses a ausência de uma cultura de notificação no país e a dificuldade de pacientes e profissionais entenderem que um problema detectado pode ser um efeito adverso provocado pelo uso de fitoterápicos. Quanto às notificações existentes, um terço refere-se a plantas medicinais sem registro na Anvisa, evidenciando a existência de uma ampla rede de distribuição de difícil controle6.

O Brasil ainda não conseguiu desenvolver uma indústria fitoterápica própria, mesmo possuindo grande biodiversidade e publicando vários estudos sobre o assunto. O país importa produtos fitoterápicos da China e Índia, enquanto laboratórios estrangeiros patenteiam complexos fitoterápicos à base de plantas brasileiras. O país tem potencial para ser um grande polo de plantas medicinais no mundo, colocando no mercado farmacêutico substâncias processadas e com valor tecnológico agregado e não servindo como mero fornecedor de matéria-prima. Para se inserir no mercado internacional, é indispensável o desenvolvimento do setor de regulação, aliado à adequação das empresas à legislação vigente4.

 Referências:
  1. Brasil. Ministério da Saúde. Resolução da Diretoria Colegiada nº 48 de 16 de março de 2004. Dispõe sobre o registro de medicamentos fitoterápicos. Diário Oficial da União. 2004 dez. 15.
  2. Carvalho ACB, Perfeito JPS, Silva LVC. Regulation of herbal medicines in Brazil: advances and perspectives. RBCF. 2011 jul-set; 47(3): 467-473.
  3. Anvisa. Legislação de Boas Práticas de Fabricação [internet]. [acesso em 2013 mai 02]. Disponível em  http://www.farmacotecnica.ufc.br/arquivos/RDC17_2010c.pdf.
  4. Alves NDC, Santos TC, Rodrigues CR, Castro HC, Lira LM, Dornelas CB, Cabral LM. Assessment of the technical adequacy of phytotherapeutics and officinal medicine manufacturers in the State of Rio de Janeiro. Cien Saude Colet. 2008; 13(Sup): 745-753.
  5. Brasil. Ministério da Saúde. Lei Federal nº 6.360/76 de 23 de setembro de 1976. Dispõe sobre a Vigilância Sanitária a que ficam sujeitos os Medicamentos, as Drogas, os Insumos Farmacêuticos e Correlatos, Cosméticos, Saneantes e Outros Produtos, e dá outras Providências. Diário Oficial da União 1976 set. 24; p.12647.
  6. Balbino EE, Dias MF. Farmacovigilância: um passo em direção ao uso racional de plantas medicinais e fitoterápicos. Braz. J. Pharmacogn. 2010; 20(6): 992-1000.