Osteoporose pós-menopausa: eficácia e segurança do tratamento com bifosfonatos

por Érika Paz S Santos

Considerada uma doença relacionada ao avanço da idade, a osteoporose é um distúrbio osteometabólico caracterizado pela redução da densidade mineral óssea (DMO). Está relacionada ao desequilíbrio no processo fisiológico de remodelação dos ossos, levando ao aumento da fragilidade esquelética e do risco de fraturas1.  Assim como outras doenças crônicas, sua origem é multifatorial, cuja determinação relaciona-se a fatores genéticos, hormonais, dieta pobre em cálcio e deficiência de vitamina D2,3. Na maioria dos casos, a doença é silenciosa até que ocorram fraturas, localizadas principalmente no fêmur, quadril, punho e vértebras1,4. A osteoporose e seus sintomas representam um grave problema de saúde pública devido às consequências médicas, à diminuição da qualidade de vida e aos custos socioeconômicos que acarretam5.

Para o diagnóstico da osteoporose devem ser considerados seus fatores de risco, sendo os principais: idade avançada em ambos os sexos, baixa DMO, fratura vertebral prévia, sexo feminino, menopausa precoce não tratada (45 anos ou menos) e histórico familiar de fratura osteoporótica. Há também outros fatores que influenciam menos, como tabagismo, ingestão excessiva de álcool, sedentarismo, dieta pobre em cálcio, entre outros2,6. As mulheres são mais propensas a desenvolverem a doença, pois durante a menopausa a redução da produção de estrogênio acelera a perda óssea, sendo que a adequada produção dos hormônios esteroides sexuais é importante para a manutenção da estrutura óssea3,6. De acordo com o Consenso Brasileiro de Osteoporose, o tratamento das mulheres com osteoporose pós-menopausa é recomendado para aquelas que não conseguiram reverter a perda óssea ou ocorrência de fraturas por meio de medidas preventivas não farmacológicas (boa nutrição, exposição ao sol por tempo adequado para a produção de vitamina D, prevenção de quedas, entre outras), que apresentam DMO baixa ou limítrofe e que desenvolveram ou não fraturas2,6.

O metabolismo ósseo é caracterizado pelas atividades de deposição óssea realizada pelos osteoblastos e de reabsorção deste tecido pelos osteoclastos. Quando em equilíbrio, essas atividades promovem a renovação da microar­quitetura esquelética. Se os osteoblastos falham ao realizar sua função, não há renovação do tecido e a atividade dos osteoclastos predomina, levando à formação de cavidades microscópicas nos ossos. De acordo com esse processo fisiológico, o tratamento da osteoporose consiste na utilização de fármacos antirreabsortivos que inibem a atividade osteoclástica, levando ao preenchimento das microcavidades formadas por eles e à remodelação óssea2,6,7.

Fonte: Google imagens

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Os principais medicamentos disponibilizados no mercado nacional para essa finalidade são os bifosfonatos, os estrogênios (terapia da reposição hormonal), os moduladores seletivos de receptores de estrogênios (SERMs), o paratormônio e a calcitonina2,7. Todos eles devem ser utilizados com suplementação de cálcio e vitamina D2,6.

Os bifosfonatos representam a primeira escolha para o tratamento da osteoporose, sendo atualmente registra­dos no Brasil o alendronato, o ibandronato, o risedro­nato e o ácido zoledrônico6.  Estudos demostram que o alendronato e o risedronato promovem o aumento da DMO na coluna, quadril e punhos de maneira dose dependente1, reduzindo efetivamente o risco de fraturas vertebrais entre 30 a 50%3 e não vertebrais em menor grau6,8. Entretanto, os bifosfonatos também têm sido associados ao risco do desenvolvimento de fraturas femorais atípicas (subtrocantéricas ou da haste femoral)6.  Apesar do risco de desenvolvimento dessas fraturas ser pequeno, é necessário que os médicos estejam atentos ao acompanharem os pacientes tratados com bifosfonatos, orientando-os sobre os riscos existentes. Até o momento, a relação entre essas fraturas e o uso dos bifosfonatos em longo prazo é incerta, pois esses medicamentos podem não ser a única causa delas. Como o tratamento não é totalmente eficaz e as fraturas fazem parte da evolução clínica da osteoporose, elas são esperadas mesmo nos pacientes tratados. A utilização desses medicamentos também tem sido relacionada à osteonecrose de mandíbula, mas a maioria dos casos ocorre em pacientes com doença óssea neoplásica, sendo raramente relatada em pacientes com doenças ósseas benignas, como a osteoporose8.

Apesar do alendronato ser disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS)9 e apresentar baixo custo, a farmacoterapia com os demais  bifosfonatos é cara, o que pode justificar, em parte,  a baixa adesão e interrupção do uso por 80% dos pacientes até o final do terceiro ano do tratamento6. Em estudos recentes, a interrupção do uso do alendronato evidenciou uma pequena diminuição da DMO do quadril e aumento da incidência de fraturas nas mulheres acompanhadas10. Porém, ainda são poucos os estudos com número satisfatório de participantes que comprovam os riscos do abandono da terapia e os benefícios do tratamento com bifosfonatos em longo prazo6,8,10.  Além disso, não existem diretrizes estabelecendo a duração do tratamento, o que tem comprometido a avaliação da segurança deles6.

Uma vez que a utilização dos bifosfonatos pode implicar em riscos aos pacientes, o acompanhamento deles durante o tratamento mostra-se fundamental para que ocorra maior continuidade da farmacoterapia e notificação dos eventos adversos, de acordo com a frequência em que surgem. Dessa forma, possibilita-se o tratamento adequado da osteoporose, permitindo a melhoria da integridade estrutural óssea dos indivíduos afetados, podendo reduzir os gastos públicos com a doença e o número de hospitalizações decorrentes de fraturas, aumentando a qualidade de vida dos pacientes.

Referências
1 Wells GA, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women (Review). The Cochrane Library. Canadá, 2011; 9th ed.: 1-86.
2 Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002. Revista Brasileira de Reumatologia. São Paulo, 2002; 42: 343-354.
3 United States. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. National Institutes of Health Consensus Statement. United States, 2000; 17: 1-45.
4 Horovitz AP, et al. Prevalência de osteoporose em mulheres na pós-menopausa e associação com fatores clínicos e reprodutivos. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro, 2003; 25:507-512.
 5 Tavares V, et al. Recomendações para o diagnóstico e terapêutica da osteoporose. Sociedade Portuguesa de Reumatologia, 2007; 32:49-59.
6 Brasil. Ministério da Saúde. Eficácia e segurança do uso dos Bisfosfonatos por longo prazo para prevenção de fraturas osteoporóticas em mulheres na pós-menopausa. Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde. ISSN 1983-7003. Brasília, 2013 março; 21; 1-14.
7 Russo LAT. Osteoporose pós-menopausa: opções terapêuticas. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia. São Paulo, 2001; 45:401-406.
8 Rizzoli R, et al. Subtrochanteric fractures after long-term treatment with bisphosphonates: a European Society on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, and International Osteoporosis Foundation Working Group Report.   Osteoporosis International. Suíça, 2011; 22: 373–390. 
 9 Brasil. Nota Técnica ABS N° 03 Nota Técnica ABS N° 03 /2012/ NUT/ CODAJUD/ CONJUR NUT/ CODAJUD/ CONJUR NUT/ CODAJUD/ CONJUR-MS. Brasília, 2012. [acesso em 2013 set. 11]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/%C3%81cido%20zoledr%C3%B4nico.pdf
 10 Black DM, et al. Effects of Continuing or Stopping Alendronate After 5 Years of Treatment. The Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): A Randomized Trial. American Medical Association. United States, 2006; 296: 2927-2938. 

Falta de exposição solar: a principal vilã na deficiência da Vitamina D

Fonte: Google Imagens

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por Mariana Colen

A vitamina D tem sido tema de inúmeras publicações, confirmando sua participação em funções fisiológicas como a absorção intestinal de cálcio e a mineralização óssea. A deficiência dessa vitamina é associada a muitas doenças agudas e crônicas, exemplificadas pelo hiperparatireoidismo secundário e a osteoporose, respectivamente1. Estima-se que cerca de 1 bilhão de pessoas sejam acometidas por essa deficiência, reconhecida como uma pandemia global1,2.

Naturalmente, a vitamina D apresenta-se em duas formas bioequivalentes, D2 e D33. A primeira, também conhecida por ergocalciferol, está presente em cogumelos2,3. Já a vitamina D3, ou colecalciferol, é obtida primariamente pela exposição da pele à radiação ultravioleta da luz solar (fotoprodução), como também pela ingestão de alimentos que a contenham, como salmão, sardinha e óleo de peixe3. A fotoprodução de grandes quantidades da vitamina D3 na pele ocorre porque é este o local onde se concentra sua primeira substância precursora. Durante a exposição à luz solar, esse precursor é convertido em pré-vitamina D3, que irá formar a vitamina D3. Uma vez sintetizada, a mesma é transportada por difusão à corrente sanguínea4. Ambas – Vitaminas D2 e D3 são biologicamente inertes e devem ser biotransformadas no fígado e em seguida nos rins. A forma ativa é a 1,25-dihidroxivitamina D, resultante da conversão final das substâncias intermediárias5.

Ensaios clínicos realizados com idosas demonstraram o potencial da vitamina D3 na redução da mortalidade. Administrada por um período médio de dois anos, reduziu em cerca de 6% a mortalidade em mulheres sob cuidados ou em instituições de longa permanência para idosos. Entretanto, deve-se considerar que a suplementação da vitamina D3 concomitante à de cálcio resulta no aumento de risco de nefrolitíase (cálculos renais)6.

Diante da importância dessa vitamina, sua dosagem no sangue tem se tornado cada vez mais comum, principalmente em indivíduos no grupo de risco, tais como obesos, portadores de síndrome de má absorção no trato gastrointestinal, pacientes bariátricos, indivíduos que usam anticonvulsivantes ou com hiperparatireoidismo primário5 e mulheres na pós-menopausa7.

A redução da concentração dessa vitamina é classificada de duas formas: deficiência e insuficiência de vitamina D. A deficiência é definida pela concentração da 25-hidroxivitamina D, um precursor da forma ativa, a níveis séricos abaixo de 20 ng/mL. A insuficiência, por sua vez, caracteriza-se por valores entre 21 e 29 ng/mL4. Entre as doenças relacionadas à deficiência de vitamina D estão a osteoporose e o raquitismo, que se manifestam em adultos e crianças, respectivamente.

Ainda que alguns fatores favoreçam a redução da concentração da vitamina D no organismo, a principal causa é a inadequada exposição à luz solar. A síntese de vitamina D na pele pode ser reduzida em mais de 95% com a utilização de um protetor solar fator 30. Além do mais, pessoas com o tom de pele mais escuro necessitam no mínimo de 3 a 5 minutos a mais de exposição para produzir a mesma quantidade de vitamina D em relação a alguém de pele mais clara5. Outras variáveis influenciam a quantidade e a eficiência dos raios ultravioleta que alcançam a pele, como o horário da exposição, a estação do ano, a latitude e a altitude do local, a porção exposta do corpo e a idade do indivíduo3.

Na tentativa de reverter este quadro, a prescrição médica de suplementos da vitamina D tem se tornado corriqueira, bem como sua adição em alimentos, tais como leite, sucos, iogurtes e manteigas. Para aqueles que optam por métodos naturais, ao invés de aderir de imediato à terapia medicamentosa, a estratégia mais eficiente consiste em se expor à maior fonte de vitamina D: a luz solar. Com a finalidade de estimular a produção cutânea dessa vitamina, estudos mostram que manter braços e pernas expostos entre 5 e 30 minutos no período entre as 10 horas da manhã e as 3 horas da tarde, duas vezes na semana e sem o uso do filtro solar, garante os níveis necessários2. Entretanto, essa última medida não se apresenta aplicável para grande parte da população, devido ao estilo de vida da sociedade atual.

No Brasil, muitos indivíduos são acometidos pela deficiência da vitamina D, apesar de habitarem um país tropical8. Além da exposição inadequada ao sol, a presença da vitamina D em poucos alimentos e o restrito acesso da população aos produtos fortificados contribuem para essa deficiência. Para ingerir as concentrações requeridas na dieta, seria necessário o consumo de 100g de óleo de peixe por 3 a 5 vezes na semana4. Desta forma, a utilização de suplementos ou a exposição controlada à abundante luz solar se apresentam como alternativas para o tratamento desta deficiência. Resta então, a cada um, encontrar o ponto de equilíbrio entre os dois métodos, destacando-se a luz solar como o recurso gratuito disponível a todos.

 Referências:
1 Wacker M, Holick MF.  Vitamin D – Effects on Skeletal and Extraskeletal Health and the Need for Supplementation. Nutrients. 2013 janeiro; 5: 111-148.
2 Holick MF. Vitamin D Deficiency. The New England Journal of Medicine. 2007 julho; 357(3): 266-281.
3  Kennel KA, Drake MT, Hurley DL. Vitamin D Deficiency in Adults: When to Test and How to Treat. Mayo Clin. Proc. 2010 agosto; 85 (8): 752-758.
4 Holick MF. Vitamin D: a D-Lightful health perspective. Nutrition Reviews. 2008 setembro; 66 (2): 182-194.
5 Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011 julho; 96 (7): 1911-1930.
6 Bjelakovic G, Gluud LL, Whitfield J, Wetterslev J, Simonetti RG, Bjelakovic M, Gluud C. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. The Cochrane Library. 2011 agosto.
7 Avenell A, Gillespie WJ, Guillespie LD, O´Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. The Cochrane Library. 2009; 2: 1-87.
8 Maeda SS, Saraiva GL, Kunii IS, Hayashi LF, Cendoloroglo MS, Ramos LR, Lazaretti-Castro M. Factors affecting vitamin D status in diferente populations in the city of São Paulo, Brazil: the São Paulo vitamin D Evaluation Study (SPADES). BMC Endocrine Disorders. 2013 abril; 13: 1-8.