Aliados para enfrentar o tabagismo

por Patrícia Vieira do Amaral

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Todos nós sabemos que o uso do cigarro é prejudicial à saúde e está associado a diversas doenças, inclusive como fator de risco para variados tipos de câncer1. No entanto, fumar é a principal causa evitável de doenças e mortes prematuras no mundo2, mesmo com toda a informação disponível sobre os riscos associados. O uso do tabaco continua sendo um hábito mundial e, no Brasil, 16% da população adulta é fumante, contabilizando 200 mil mortes/ano2 associadas ao vício em nosso país. Adicionalmente aos danos diretos do cigarro ao fumante, estima-se que pelo menos 2.655 indivíduos expostos involuntariamente à fumaça do cigarro morrem a cada ano no Brasil. Isso significa dizer que aproximadamente sete pessoas não fumantes morrem a cada dia devido ao tabagismo passivo, em sua maioria mulheres (60,3%)3.

O cigarro contém diversas substâncias tóxicas, sendo a nicotina o componente psicoativo considerado responsável pelo vício1 e pelos sintomas de abstinência em caso de interrupção, tais como irritabilidade, fome, ansiedade, dor de cabeça, depressão, insônia e problemas de concentração. O desconforto provocado por esses sintomas pode durar até duas semanas4 e, normalmente, motiva o adiamento da decisão de parar de fumar. Um inquérito realizado no Brasil entre 2002 e 2009 demonstrou que, dentre tabagistas com 15 anos ou mais de idade, 45,6% haviam tentado parar de fumar nos 12 meses anteriores à pesquisa, sendo as mulheres mais frequentes nessa tentativa5.

O potencial de adoecimento que o uso do tabaco acarreta e a dificuldade que o abandono do vício representa motivou o governo a organizar, em 1989, o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), coordenado pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA). O programa tem como objetivo reduzir a prevalência de fumantes e a consequente morbimortalidade por doenças relacionadas ao uso do tabaco. Uma das estratégias é a promoção e apoio à cessação do hábito de fumar por meio da abordagem e tratamento do tabagismo na atenção básica e de média complexidade (Portaria SAS/MS 442/04). Segundo o fluxo de atendimento previsto, a pessoa passa por uma avaliação clínica inicial, na qual se estima o nível de motivação e o grau de dependência física (Teste de Fagerstrom – link abaixo). Com base no resultado dessa avaliação, elabora-se um plano de tratamento e o paciente participa de uma abordagem cognitivo-comportamental (quatro sessões no 1° mês, duas no 2° mês e uma do 3° ao 12° mês). É necessário a participação nas atividades cognitivo-comportamentais para receber o tratamento farmacológico, cujos medicamentos utilizados atualmente integram o componente estratégico do bloco de financiamento da assistência farmacêutica, a saber: adesivo de nicotina de 7, 14 e 21mg, goma de mascar de nicotina de 2mg e pastilhas de nicotina de 2mg para a Terapia de Reposição de Nicotina (TRN), e o antidepressivo bupropiona 150mg6. A decisão sobre a utilização do apoio medicamentoso cabe ao profissional de saúde em conjunto com o paciente. Segundo protocolo do governo para dependentes da nicotina, o eixo central para a cessação e a prevenção de recaída é a intervenção cognitiva e o treinamento de habilidades comportamentais – somente em casos específicos pode ser utilizado um apoio medicamentoso (Protocolo e Diretrizes Terapêuticas – link abaixo).

A eficácia da TRN, bupropiona, vareniclina e o potencial da cistina e nortriptilina para tratar a dependência à nicotina foi recentemente evidenciada em dados envolvendo mais de 100 mil indivíduos7. Notadamente, a associação entre TRN e bupropiona é 80% mais efetiva que nenhuma intervenção (placebo) e, dentre as TRN estudadas, a eficácia é similar. Ou seja, associar um medicamento que diminui os sintomas da abstinência com outro que irá repor a nicotina para o organismo ajuda 80 em 100 pessoas a pararem de fumar. Os resultados encontrados para a intervenção com a vareniclina também são positivos, com eficácia 2,8 vezes maior que o placebo no auxílio ao abandono do vício. Já quando a vareniclina é comparada com a TRN (adesivo, pastilhas e goma de mascar) essa eficácia passa a ser apenas 1,5 vezes maior. Outro ponto a ser destacado nos resultados dessa pesquisa é a eficácia similar nos tratamentos com bupropiona e a TRN, o que nos oferece uma opção terapêutica cômoda e de baixo custo, ideal para casos em que outros fármacos estão contra indicados7.

Quando o uso de medicamentos for avaliado como necessário para o apoio à cessação do tabagismo, é primordial que os potenciais riscos associados sejam informados aos pacientes a fim de prevenir que os mesmos interrompam a terapia sem uma avaliação médica. A bupropiona, por exemplo, pode induzir graves reações adversas, em especial, crises convulsivas7. Por sua vez, a vareniclina está associada com aumento do risco de eventos cardiovasculares e neuropsiquiátricos8 e, se associada com TRN, pode exacerbar efeitos adversos como náuseas e dor de cabeça9, o que faz dessa associação uma opção não recomendada. Portanto, é necessário equilibrar cuidadosamente os riscos e os benefícios na instituição do tratamento medicamentoso. Assim, quando utilizadas de forma adequada, as opções medicamentosas podem aumentar as chances de sucesso na cessação do vício em longo prazo, atuando tanto na redução dos sintomas provocados pela abstinência, quanto na diminuição da busca pelo cigarro, principais problemas enfrentados por quem decide parar de fumar.

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Referências
 
1Organização Mundial de Saúde (OMS). Health topics – Tobacco. Health Report. Geneve, Switzerland. Disponível: http://www.who.int/topics/tobacco/en/.  Acesso em 30 de agosto de 2013.
2Ministério da Saúde (2008). Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva-INCA. Tabagismo – dados e números. Disponível: http://www.inca.gov.br/releases/press_release_view.asp?ID=1856. Acesso em 09 de setembro de 2013
3Ministério da Saúde (2008). Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva-INCA. Tabagismo Passivo. Disponível: http://www.inca.gov.br/tabagismo/passivo/tabagismo.htm. Acessado em 07/10/2008. Acesso em 29 de agosto de 2013.
4Ministério da Saúde(2013). Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva-INCA. 29 de agosto – Dia Nacional de combate ao Fumo. Deixe de fumar. Disponível: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/dia_mundial_sem_tabaco/site/2012/deixe_de_fumar+. Acesso em 29 de agosto de 2013.
5Brasil. Ministério da Saúde e Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva-INCA. A situação do tabagismo no Brasil. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; 2011. 76p.
6Brasil. Ministério as Saúde. Plano de Implantação da Abordagem e Tratamento do Tabagismo na Rede SUS – Portaria GM/MS 1.035/04 e Portaria SAS/MS 442/04. Disponível em: http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/plano_abordagem_sus.pdf. Acesso em: 15 de outubro de 2013.
7Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5.
8Singh S, Loke Y, Spangler J, Furberg C. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ, September 6, 2011, 183(12)
9Catherine Lucas, Jennifer Martin. Smoking and drug interactions.  Aust Prescr 2013; 36: 102–4.

Prescrição farmacêutica: é preciso abandonar a discussão classista (Editorial)

por Edson Perini

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A classe farmacêutica, sem dúvida, deu um grande passo: saiu a campo de peito aberto. Isso nós não podemos negar, para uma categoria profissional que se encontrava (e continua) muito distante do paciente. Declarar-se apto a prescrever é uma grande responsabilidade, e revela coragem para assumir algo que na prática já acontece nas farmácias de todo o país, sem contudo ter um documento comprobatório e responsabilizador da atitude profissional. A indicação de medicamentos isentos de prescrição é fato comum nas farmácias brasileiras (e mesmo alguns que necessitam de prescrição podem ser incluídos nesse rol), e pior, feita por profissional sem a formação que o farmacêutico tem. A guerra velada entre farmacêuticos e balconistas ou técnicos de farmácia é insana e o ato da prescrição poderia ser mais um passo na direção de trazer ao farmacêutico maior responsabilidade sobre a determinação do que se vende, quando e para quem.

Porém, olhando as farmácias que conheço em minha rota de vida, tenho grandes dúvidas sobre como e se isso vai acontecer. Motivos não me faltam: os donos de farmácias não vão querer; eles não vão contratar farmacêuticos para isso e não vão tirar os que têm contratados de seus afazeres burocráticos; os farmacêuticos estão acomodados em suas atividades administrativas; eles se sentem profissionais inferiorizados na equipe de saúde por serem de formação excessivamente tecnicista para esse exercício; enfim, poderíamos alongar a conversa… Mas vou fazer algumas perguntas: essas prescrições serão realizadas segundo a demanda do cliente pelo seu medicamento de preferência ou por meio de uma consulta? As consultas serão realizadas no balcão ou as farmácias adotarão consultórios farmacêuticos? As Faculdades de Farmácias desse país estão preparadas para mudar alguns detalhes importantes da formação hoje praticada para evoluir o trabalho do profissional para essa área?

Afinal, vejo farmacêuticos e alunos batendo no peito e bradar – sabemos muito mais farmacologia que os médicos, porque não podemos prescrever? Talvez eles tenham razão de dizer que sabem mais farmacologia, porém a prescrição é o exercício da farmacoterapia, que tem por base conhecimentos sobre as doenças. E o ensino farmacêutico nas últimas décadas se voltou demasiadamente para os aspectos tecnológicos do medicamento, deixando fragilidades no estudo do conhecimento e reconhecimento das patologias, ainda que ditas menores. O farmacêutico atual tem razões para dizer que conhece muito o medicamento, mas precisa se preparar para o exercício da prescrição – inicialmente se conscientizando de que a prescrição não é um simples pedaço de papel assinado. Ela é um documento legal por meio do qual um profissional se responsabiliza pelas intervenções que uma pessoa deve realizar sobre seu estado de saúde.

Essa responsabilidade é de mais fácil visualização em certas atividades que o farmacêutico tem aos poucos desenvolvido e que são de extrema importância para os pacientes. Os médicos brasileiros ainda não conheçam ou não estão seguros do potencial de responsabilidade compartilhada que tais atividades trazem, e não de disputa de mercado de pacientes, o que é ridículo. Falo sobre a atividade clínica em ambientes hospitalares ou outros, como Equipes de Saúde da Família, ambulatórios e espaços de atenção secundária especializada do SUS, como os centros de atenção ao paciente de doença mental. Nesses locais a prescrição farmacêutica, ou a renovação de prescrição de tratamentos crônicos, quando se reavalia a posologia, as associações, ou outros detalhes do tratamento prolongado pelo acompanhamento sistemático, pode ser um ganho para os pacientes (afinal, não é isso que interessa?). Falo sobre a filosofia de trabalho da Atenção Farmacêutica, segundo a qual nenhum tratamento é instituído sem a perspectiva de um objetivo bem determinado que algum profissional deve atuar no cuidado para alcança-lo, para saber se estão sendo atingidos ou não, e que atitudes devem ser tomadas nesse percurso.

Enfim, há coisas acontecendo na profissão farmacêutica e elas devem ser discutidas para serem revertidas em maior responsabilidade (e direitos, por suposto) para o profissional, e a prescrição pode ser uma delas. Não sei se a melhor, ou se a mais oportuna, dado que temos tantas questões para mudar em nossa relação com a sociedade e com as pessoas que utilizam medicamentos. Talvez coisas mais urgentes fossem necessárias, mas não adianta discutir isso agora, pois não as fizemos no tempo necessário. Agora a prescrição é um ato colocado para a sociedade e devemos discuti-lo, não com a baixeza da arrogância e dos interesses classistas, mas com a clarividência que a sociedade espera de profissionais a quem ela outorgou um diploma para cuidar de seus problemas de saúde, e não de suas possibilidades financeiras de custear os tratamentos.

Os farmacêuticos precisam urgentemente compreender um ponto crucial nessa questão para não sustentar o debate em terra fofa: para prescrever não basta ser bom em farmacologia. É preciso mais do que isso. É preciso transcender a relação direta entre fármaco e enfermidade. Se assim fosse, bastaria criar um manual escrito em tabela n por n: nas colunas os medicamentos e nas linhas as doenças. Não é assim que a coisa funciona, razão pela qual a clínica não é uma ciência exata. E os médicos necessitam compreender que não são deuses detentores de todo o conhecimento e direito, e que seus direitos terminam quando os interesses maiores dos pacientes entram em cena. É o que penso sobre o assunto, no momento! E é por isso que, na quarta-feira, dia 30 de outubro de 2013, às 17 horas, o Cemed promoverá um debate sobre o assunto com a Profa Angelita Cristine de Melo, assessora do Conselho Federal de Farmácia.