Editorial: Fazer, publicar e ensinar ciência no Brasil.

por Edson Perini

Fechamos hoje o segundo ano de atividade do Blog do Cemed, felizes com a companhia e o carinho dos que estiveram conosco nesse percurso. Para nós valeu o esforço, e esperamos que você, que nos lê agora, tenha motivos para o mesmo sentimento. Deixamos nossos votos de um Feliz Natal e um ano de 2014 cheio saúde, sorriso fácil e, se possível, sem medicamentos. Somente as informações sobre eles. E, porque não, um hexacampeonato mundial de futebol, pois apesar de todas as mazelas da copa em nosso país, quando o juiz apita o início do jogo sabemos bem que amamos muito a nossa seleção canarinho. E com muitas razões para isso. Em meados de janeiro estaremos de volta, esperanças e energias renovadas, e maus pensamentos levados pelo sal de nosso mar azul e desinfetados por esse belo sol tropical.

A oportunidade desse fechamento do ano me pareceu interessante para contar um pouco da minha experiência sobre o tema deste editorial. Uma preocupação de professor universitário, que me atormenta como um dos orientadores deste projeto que leva a você informações, mas que o faz no interior de um objetivo ainda maior: melhor formar nossos profissionais e, quem sabe, nossos pesquisadores. Para isso, registro alguns episódios de minha vida e, embora saiba que isso é meio chato, peço um pouco da sua paciência;é necessário para expressar o que sinto a respeito.

Há alguns anos uma orientada de iniciação científica entrou em minha sala e, peremptória, disse-me querer realizar um estudo de coorte. Não fora sua competência e determinação, já demonstrada, e o respeito que eu aprendera a ter por ela, eu teria relevado e mudado de assunto. Vendo a cena com diversão, menos pela ingenuidade de uma cientista aspirante e mais pelas condições que eu (não) dispunha para atender ao seu desejo, sentei-me para conversarmos. A oportunidade me parecia ótima para mais uma de nossas sessões sobre epidemiologia. Logo descobri que a ideia, fruto de nossas longas conversas, era muito boa e viável: medicamentos disponíveis no mercado, de amplo uso hospitalar, situações bem definidas de uso, desfecho definido e conhecido, com incidência mal definida e desconhecida em nosso meio, incidência razoável e evolução rápida, e janela etiológica curta. Juntando esses ingredientes, que ela já estudara aplicadamente antes de nossa conversa, a uma aluna inteligente, dedicada e decidida, estava ali a minha oportunidade de fazer um trabalho científico de ponta. Sonhei e alimentei isso em meu retorno do Pós-doutorado.

Projeto pronto, guardei a mineirice (por mim adotada com gosto) na gaveta e julguei-o de alta qualidade e viabilidade. Enviei-o confiante ao principal órgão brasileiro de fomento científico e a resposta foi cruel: eu não tinha qualificação, e o projeto não foi avaliado. Leia-se: eu não publicava cerca de cinco a dez ou mais trabalhos por ano, e isso era baixa qualificação. E o trabalho sequer foi lido. Enviei-o então a um órgão do governo e ele foi aprovado. Mãos à obra, três hospitais e suas equipes de cirurgiões foram envolvidas e compraram a proposta. A aluna estava agora no mestrado (meu plano secreto era ela pular direto para o doutorado, pois já havia visto isso ocorrer por muito menos), os testes andando, planos e planejamentos. Passou um ano e o governo não liberou o dinheiro. A aluna se virou e defendeu o mestrado com um trabalho secundário, dentro do projeto. Enviei-o então em edital ao órgão de fomento do estado. Alguns meses mais e o projeto estava aprovado e o dinheiro liberado. A aluna estava agora no doutorado, mas os gastos precisavam ser feitos com concorrência. Alguns meses se passaram e o laboratório vencedor, que faria a coleta domiciliar de amostras dos pacientes, não tinha ‘um tal’ documento. Mais alguns meses, que no todo somou mais de um ano, e estava ‘tudo dominado’. Mas a demora fez o tempo nos pregar uma peça: uma das formulações do medicamento fora retirada do mercado por ‘problemas técnicos’ (a meu ver por interesses outros, mas vá lá). Tudo foi pelo ralo: nossos planos de cientista, a possibilidade de nossa ciência mostrar sua cara em qualquer grande revista da área. E a aluna, agora, sem o projeto de doutorado. Esperta e inteligente, novamente deu seu jeito com trabalho secundário dentro do projeto, foi para a Austrália e defendeu seu doutorado. Hoje ela é uma grande cientista e o projeto gerou artigos em boas revistas, um deles na Colaboração Cochrane, que o considerou para nos apoiar na revisão sistemática do mesmo1 – 4. A decisão de não ler nosso projeto, tomada por nosso maior agente de fomento de pesquisa porque eu não estava qualificado, embora recentemente vindo de um pós-doutorado em um dos maiores centros de pesquisa do mundo na área, pós-doutorado financiado pela mesma agência de fomento, levou-nos a perder a oportunidade de termos o seu principal resultado. Mas teve seu mérito reconhecido por uma entidade de alto peso internacional.

Em ocasião anterior, uma aluna doutoranda enviou os resultados de uma análise qualitativa para uma conceituada revista brasileira. A resposta foi rápida e breve: assunto de interesse muito local. Como sempre, admiti a possibilidade de não termos conseguido o salto entre nossos dados locais e um conhecimento universal, grande segredo da ciência e grande pecado que cometemos no Brasil. Fizemos o teste: passamos para o inglês e enviamos para a maior revista internacional de investigações qualitativas na área médica. Eles, muito gentis, educados e atenciosos, reconheceram valor no trabalho, mas não estavam interessados no assunto, e nos recomendaram enviar para outra revista do grupo. Enviamos e tivemos o mesmo resultado. Enviamos então para a terceira, por recomendação deles, e recebemos um aceite condicionado a muitas considerações, todas pertinentes e fruto de uma análise minuciosa de nosso artigo. A maioria das críticas era muito simples, mas algumas de fundo metodológico nos assustaram na primeira leitura. Analisamos cada uma detalhadamente e todas se mostraram passiveis de acertos. O artigo, de interesse muito local no Brasil, está publicado em uma revista internacional de maior impacto e importância5.

Recentemente, a dissertação de uma aluna de mestrado gerou uma grande soma de dados e para expô-los imaginei três artigos, formulados como uma série sobre a ação do farmacêutico na Atenção Primária em Minas Gerais. Uma avaliação necessária no Brasil e realizada com bastante rigor metodológico e discussão que, no nosso entendimento, nos ajuda a avançar um pouco em nossa pobreza teórica na área. Consultei uma importante revista brasileira na área farmacêutica sobre o interesse na publicação da série. Passados dois meses sem respostas, insisti e obtive como resposta que não haviam recebido a mensagem eletrônica, mas que o assunto não estava no escopo. Como as orientações aos autores não restringia o tema, insisti que considerassem o assunto, mostrando que havia artigos sobre Atenção Primária na revista, e a resposta deles foi o silêncio: não mereci uma resposta, sequer por educação!

Abandonamos a ideia da série, pois pareceu-nos que não haveria entendimento sobre a proposta em nosso ambiente editorial científico. Tornamos os artigos independentes e enviamos um para outra prestigiosa revista brasileira. Um parecerista teceu elogios, reconheceu valor e fez pequenas considerações passíveis de resposta. Outro, deselegante e mesmo grosseiro, jogou o artigo na lama sem maiores detalhes de sua análise. Julgou-o sem originalidade, abordando assunto sem interesse científico e por ai vai. Retrucamos, reapresentamos e deu no mesmo. Questionamos a editoria da revista e fomos informados de eles não estão publicando artigos descritivos. Isso não está nas orientações aos autores, e a revista, em seu último volume, como em anteriores, ostenta muitos artigos descritivos. Não chega a ser traumático para nós descobrirmos que nosso artigo não contribui, não eleva o conhecimento, não faz o salto do local para o universal… ou muitas outras razões e justificativas fundamentadas em análises que nos sejam transmitidas por pareceristas cuidadosos, minuciosos e educados; mas é difícil lidar com esse tipo de situação.

Não posso dizer que a revista esteja isenta de razões, é claro, mas depois de anos nesse ambiente, sinto-me seguro para dizer que o artigo não é pior que muitos outros que estão publicados por ai, e merecia consideração. Sei bem de nossas dificuldades de fugir do conhecimento descritivo, e entendo nossos colegas brasileiros quando leio um artigo que tenta fugir disso utilizando análises estatísticas mais elaboradas. Sempre há quem acredite nisso. Há poucos dias observei um estudo transversal que, em uma tabela, mostra mulheres consumindo mais medicamentos que homens (muito original o dado!) e depois em outra tabela faz disso uma razão de prevalência em análise multivariada que diz a mesma coisa, porém com um ‘odds’. Permaneceu descritivo aos meus olhos, o que não diminui seu valor, mas a segunda análise era desnecessária pois o primeiro qui-quadrado havia resolvido a questão.

Por que resolvi contar isso agora? Depois de viver essas, dentre outras experiências, alimentei minhas reflexões sobre minha vida de professor e pesquisador: teria eu errado em demasia?

Às vezes me pego perguntando aos meus botões o que faz um professor diante de seus alunos? Errei ao incentivar projeto mais avançado, arriscando programas de pós-graduação (afinal, são vidas e sonhos que estão em jogo)? Errei ao não buscar formas de publicar dez artigos por ano, mesmo sendo esse um objetivo que nunca tive e sempre considerei ‘meio besta’? Errei ao não formar ou entrar em consórcio de autores para dividir artigos, e ensinar isso aos alunos? Errei ao insistir que ciência é um conhecimento que se constrói e se divulga e se valoriza não pelo nome de seus autores, mas pelo seu conteúdo e valor teórico, não por certo ‘n’ de artigos, mas por uma produção que se consolida e estrutura uma linha de pensamento? Errei ao tentar mostrar aos alunos que devemos reconhecer nossa fragilidade teórica e tentar, ao longo de nossa vida acadêmica superá-la, tentando saltos que nos levem a percepções de interesse universal com nossos dados regionais, e não ensiná-los (até porque não sei fazer) formas de florear ‘descrições’, forçando-as com técnicas estatísticas para torná-las ‘analíticas’? Enfim, onde foi que errei?

Estou certo de que errei muito, mas não encontro respostas adequadas. Não consigo sair desse imbróglio porque algo me diz que ainda vale a pena manter-me na linha de que é necessário ensinar a fazer ciência não como jogo, mas como um modo, dentre muitos, de conhecer o mundo. Um modo que deve guardar e ser guardião de uma forma de pensar, honesta com seus princípios e fundamentos, e nunca ensiná-los a serem ‘espertos’ e ‘se darem bem’ nesse jogo, independente da forma.

Pelo menos agora começo a entender o papel social da aposentadoria. É difícil mudar o mundo com gente pensando de forma rígida em moldes antigos. E é difícil aceitar novas situações depois que sua vida foi construída sobre outros valores. Nesse momento, a aposentadoria é um bem mútuo – eu não estou disposto a abrir mão de certos valores, e o novo não pode aceitá-los. Eu posso não gostar muito de certos novos valores, mas não posso dizer que os meus são melhores, pois hoje compreendo que realmente não são melhores, ou pelo menos não são mais adequados, ou talvez sejam inadequados. Enfim, esse tipo de momento nos dá a segurança e a tranquilidade de perceber que a hora de pendurar as chuteiras vai chegando… No meu caso específico, só espero que meus erros não tenham prejudicado muito as pessoas que me cercaram. Não foi esse o objetivo.

E, para quem hoje constrói o seu caminho, digo que ‘tudo vale a pena se a alma não é pequena’, como me disse o poeta de além mar. O mais importante é acreditar nesse caminho, aprender a ser feliz com o que construímos nele, tenha o tamanho que tiver, observando se, apesar de nossos erros, aqueles que foram vítimas ainda insistem em nos ter em alta conta. Porque se a alma não é pequena, os olhos de quem sofre com nossos erros enxergam mais longe. E perceber se você pode defender o que está escrito nas suas produções depois de passado um longo tempo. Isso é boa ciência. O resto, bem, apenas produção.

Feliz Natal e bom ano de 2014

1JUNQUEIRA, DRG;CARVALHO, MG; PERINI, E. Heparin-induced thrombocytopenia: a review of concepts regarding a dangerous adverse drug reaction. Revista da Associação Médica Brasileira (1992. Impresso), v. 59, p. 161-166, 2013.

2JUNQUEIRA, Daniela RG; PERINI, E; PENHOLATI, MMR; CARVALHO, MG. Unfractionated heparin versus low molecular weight heparin for avoiding heparin-induced thrombocytopenia in postoperative patients. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), v. 9, p. 1, 2012.

3JUNQUEIRA, DRG; VIANA, TG; CARVALHO, MG; PERINI, E. Accuracy of a prediction model for heparin-induced thrombocytopenia (HIT): An analysis based on individual patient data. Clinica Chimica Acta (Print), v. 412, p. 1521-1526, 2011.

4JUNQUEIRA, DRG; VIANA, TG; PEIXOTO, ERM; BARROS, FCR; CARVALHO, MG; PERINI, E. Farmacovigilância da heparina no Brasil. Revista da Associação Médica Brasileira (1992. Impresso), v. 57, p. 328-332, 2011.

5SILVA DE CASTILHO, L; FERREIRA E FERREIRA, E; PERINI, E. Perceptions of adolescents and young people regarding endemic dental fluorosis in a rural area of Brazil: psychosocial suffering. Health & Social Care in the Community, v. 17, p. 557-563, 2009.

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Desprescrição em idosos: uma prática a ser valorizada

por Mariana Fontoura L. Nascimento

As melhorias nas condições sanitárias e de moradia, os avanços na medicina e as inovações tecnológicas pressupõem maior qualidade de vida para a população e, consequentemente, um aumento na expectativa de vida. De acordo com o último censo realizado em 2010, os brasileiros com 65 anos ou mais representavam 7,4% da população total, e estimativas apontam que em 2050 esse número pode chegar a 22,71%1,2. Essa tendência de envelhecimento populacional gera uma crescente demanda para os serviços de saúde, uma vez que os idosos necessitam de cuidados especiais, pois possuem maior propensão a desenvolver doenças, sejam crônico-degenerativas, como cardiopatias, diabetes, câncer, ou doenças infecciosas3 como gripes e pneumonia.

O uso de vários medicamentos simultaneamente (polifarmácia) é uma prática comum quando se refere a pacientes idosos. Estes, em geral, consultam diferentes especialidades médicas, agrupando várias classes de medicamentos ao seu histórico farmacológico. Contribui para a polifarmácia o processo de fragmentação da visão do modelo biomédico sobre o homem, de modo que cada especialista assume a responsabilidade sobre o “órgão doente” de sua área de atuação sem considerar o ser humano como um todo, com suas características biológicas, psicológicas e socioambientais4. A associação incorreta de medicamentos pode potencializar o risco de eventos adversos5 e, neste contexto, as prescrições inadequadas são apontadas como a principal causa dos problemas gerados pela polifarmácia6. Segundo revisão sistemática recente, uma em cada cinco prescrições destinadas às pessoas idosas na atenção primária é inapropriada7.

Este panorama nos leva à importante reflexão acerca de uma prática de atenção à saúde denominada desprescrição*. Essa prática consiste em uma rigorosa análise das prescrições, de modo a identificar problemas relacionados aos medicamentos utilizados, contribuindo para maior qualidade da farmacoterapia, melhoras funcionais e redução de gastos com internações decorrentes, por exemplo, de eventos adversos.  Embora a desprescrição possa, em condições muito específicas, ser feita por farmacêuticos, o médico continua sendo o principal ator dessa prática. O apoio de farmacêuticos e enfermeiros, sugerindo condutas terapêuticas, seja por meio de diálogo com o prescritor ou por intermédio do paciente, pode somar esforços a fim de minimizar interações indesejáveis e reações adversas8. As intervenções podem variar desde a modificação das doses, substituição, eliminação ou até mesmo inclusão de fármacos à prescrição médica9.

Fonte: Google Imagens

Fonte: Google Imagens

Desprescrever envolve cinco etapas9:

  • Revisar: listar todos os medicamentos utilizados e avaliar o estado físico e comportamental, bem como o contexto sociofamiliar do paciente.
  • Analisar: avaliar adesão, interações e efeitos adversos. Pontuar metas de atenção e objetivos de tratamento, considerando a relação entre expectativa de vida e o tempo até o benefício.
  • Agir: iniciar a desprescrição, retirando fármacos inapropriados e que causam danos mais graves, ajustando doses ou introduzindo outros fármacos necessários.
  • Ajustar: pactuar expectativas e crenças do paciente dando preferências às reais possibilidades de cumprimento da prescrição.
  • Monitorar: detectar ressurgimento dos sintomas ou agravamento da doença de base, avaliar adesão à desprescrição, destacar conquistas e proporcionar apoio ao paciente.

Como qualquer intervenção em saúde, a desprescrição pode ter implicações negativas, apesar dos benefícios ao paciente. Entre essas, vale citar algumas complicações, como a síndrome de retirada, que está relacionada principalmente aos fármacos que atuam no sistema nervoso central como os benzodiazepínicos, e o efeito rebote, entendido como o reaparecimento dos sintomas após a retirada do medicamento. Por estas razões é importante realizar o processo envolvendo o paciente, seu cuidador e os profissionais responsáveis, ressaltando que nenhuma alteração deve ser vista como irreversível10, 11, e que o sucesso da intervenção depende do acompanhamento constante do paciente pelos profissionais envolvidos em seu caso clínico, incluindo o cuidador, se for o caso.  Desprescrever é uma prática que beneficia não apenas aos idosos, mas também todo paciente que possui uma conduta terapêutica inadequada.

A alteração da conduta terapêutica de um paciente assume obstáculos não apenas por parte do indivíduo, que pode se sentir inseguro com a prática, mas também por fatores externos como o sistema de saúde vigente, os profissionais responsáveis e a relação profissional-paciente9. Assim, se faz necessário que a população e os profissionais de saúde busquem informações sobre o processo de desprescrição para que essa prática seja mais valorizada e incorporada, de fato, à rotina terapêutica. É importante ressaltar que a interação entre os profissionais que acompanham o paciente é o principal facilitador para o sucesso da prática, sendo por isso indispensável a troca de informações e conhecimentos entre os mesmos visando à qualidade de vida do indivíduo.

* A prática da desprescrição possui características similares à conciliação de medicamentos, porém a conciliação é mais comum no âmbito hospitalar. Neste caso é feita uma comparação entre as prescrições médicas realizadas anteriormente à internação, durante e após a alta hospitalar, com a finalidade de identificar variações e corrigir possíveis erros de medicação12.

Referências:
1. IBGE, Censo Demográfico de 2010, Proporção da população residente de 0 a 14 anos, de 15 a 64 anos e de 65 anos ou mais na população total, por situação do domicílio – Brasil – 1960/2010, p.59, 2010
2. IBGE, Projeção da população do Brasil por sexo e idade 1980-1950, p.51.  Rio de Janeiro, 2008.
3. Penteado, P.T.P. et. al. O uso de medicamentos por idosos. Visão acadêmica, Curitiba, v.3, n.1, p. 35-42, Jan./Jun 2002.
4. Sanvito WL, Rassalan Z. Os Paradoxos da Medicina Contemporânea. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, 2012 
5. Williams CM. Using medications appropriately in older adults. Am Fam Physican. 2002;66;1917-24.
6. Gavillán-Moral, Suarez Varela MT, Hoyos Esteban JA, Pérez Suanez AM. Polimedicación y prescripción de fármacos inadecuados em pacientes ancianos inmovilizados que viven em la comunidad. Atencion Primaria. v.38, n.9, pp. 476-480, 2006
7. Opondo D, Eslami S, Visscher S, de Rooij SE, VerheijR, Korevaar JC, et al. Inappropriateness of medication prescriptions to elderly patients in the primary care setting: a systematic review. PloS one. 2012;7(8):e43617.Disponível em: http://www.plosone.org/article/info%3A doi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0043617
8. Gusso, Gustavo; Lopes, José Mauro Ceratti. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. Ed. Artmed, v.1, p. 833, 2012.que 64 anos e de
vxternos (geriatras e farmac
9. Gavillán-Moral, Villafaina-Barroso A, Jiménez-de Garcia L, Gómez Santana C. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos una salida? Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2012. Disponível em: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0211139X12000601
10. Infac. Información Farmacoterapéutica de la Comarca [editorial]. V.20, n.8, 2012. Disponível em: http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_vol_20_n_8.pdf.
11. Gnjidic D, Le Couteur DG, Kouladjian L, Hilmer SN. Deprescribing trials: methods to reduce polypharmacy and the impact on prescribing and clinical outcomes. Clin Geriatr Med. 2012; 28(2):237-53. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22500541
12. Neiva, H. M. Aula sobre conciliação de medicamentos. Amfar. Disponível em: http://www.amfar.com.br/apresenta/AulaConciliacaoModif_301108.pdf.