Insônia – Diagnóstico e terapia não farmacológica

Por Mariana Fontoura Lana Nascimento

A insônia é definida pela dificuldade para iniciar ou manter o sono ou pela sensação de um sono não reparador. Os sintomas passam a ser clinicamente significativos quando ocorrem pelo menos três vezes por semana e durante um período mínimo de um mês1. Estima-se que ela acomete 33% a 50% da população adulta2, porém essa prevalência é, de maneira geral, incerta, pois há uma dificuldade para se definir o que é um sono adequado para pessoas distintas já que existe uma grande variação entre o que cada indivíduo considera como quantidade e qualidade de sono ideal. Além disso, não há padronização dos métodos de avaliação desses parâmetros, o que pode resultar em diferentes diagnósticos3.

De acordo com sua origem, a insônia pode ser classificada como primária ou secundária (neste caso quando decorrente de outros transtornos)4. Com relação a sua duração pode ser classificada em: transitória, quando sua duração é menor que 3 dias5; aguda, quando a duração é de 3 dias a 3 semanas; crônica, quando ocorre várias vezes por ano por pelo menos dois anos, tendo cada episódio duração mínima de 3 dias6. A ocorrência desse distúrbio está associada a fatores como idade, sexo (feminino em maior proporção), transtornos psicológicos, comorbidades (transtorno primário do sono, doenças agudas ou crônicas como as doenças cardiovasculares, e doenças neurológicas como Parkinson e Alzheimer), baixo nível socioeconômico e desemprego4.

O tratamento da insônia deve ser preferencialmente não farmacológico, reservando-se a farmacoterapia para situações em que esta primeira opção se mostra ineficaz, ou quando há necessidade de uma resposta imediata para um dano grave que possa comprometer, ainda que de maneira provisória, a função social (principalmente ocupacional) do indivíduo4. No Brasil existem diversas clínicas especializadas no tratamento do sono que oferecem tratamentos para a insônia bem como para outros distúrbios do sono. Essas clínicas podem ou não estar associadas a um hospital e integradas por equipes multiprofissionais especializadas.

Como medida de tratamento não farmacológico, a Terapia Cognitiva e de Conduta (TCC) engloba técnicas em nível psicológico e comportamental. Entre essas técnicas destacam-se as de controle de estímulos e de restrição do sono, a terapia de relaxamento e as estratégias educativas para a higiene do sono4,7, que podem ser utilizadas separadamente ou de forma combinada. Convém realçar que elas são recomendadas para o tratamento de todas as categorias da insônia, incluindo aquelas em que os pacientes necessitam do uso de medicamentos8. Independente da opção é importante instruir o paciente sobre os ciclos do sono, assim como compreender as suas preocupações e expectativas a respeito da terapia8.

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O objetivo da técnica de controle de estímulos é auxiliar o indivíduo a associar o quarto com o sono. Nesse sentido, o paciente é instruído a ir para cama somente quando está com sono, acordar todos os dias no mesmo horário, deixar a cama na ausência de sono e evitar atividades como ler ou trabalhar no leito9,10.

A técnica de restrição do sono busca diminuir de forma gradual a quantidade de tempo que o indivíduo permanece na cama sem conseguir dormir, limitando o período ocioso de forma que o tempo de permanência na cama se aproxime do tempo total de sono. O desejável é que se alcance uma eficiência do sono de 90% (cálculo obtido pela razão do tempo gasto na cama e o tempo total de sono multiplicado por 100). Assim, recomenda-se ao insone que dorme em média cinco horas por noite, por exemplo, e permanece na cama por oito horas, a redução semanal de 15 a 20 minutos no tempo ocioso gasto na cama até que o tempo de permanência na cama seja igual às cinco horas de sono 11. Muitos insones têm a falsa ideia de que o tempo de repouso no leito seja compensatório à noite mal dormida, porém esse “descanso” pode ocasionar mais frustração ao paciente sobre sua dificuldade para dormir6.

A higiene do sono é uma técnica que busca formas de eliminar comportamentos que possam interferir negativamente no desenvolvimento do sono. Isso inclui reduzir o consumo de álcool e cafeína, tomar banhos na temperatura próxima à temperatura corporal, a fim de proporcionar um relaxamento, e manter um ambiente adequado para dormir (redução de ruídos e iluminação favorável ao sono)9.

Algumas técnicas alternativas também têm se mostrado eficazes como a terapia de relaxamento que consiste na distensão de grupos musculares do corpo; a terapia de intenção paradoxal que consiste em fazer o indivíduo lidar melhor com o fato de estar acordado e assim diminuir seu estado de ansiedade, perante a frustração de não conseguir dormir e o biofeedback, técnica que utiliza estímulos visuais ou auditivos como imagens neutras e músicas tranquilas para desfocar a tensão do paciente4.

Tratar da insônia pela TCC tem demonstrado uma série de vantagens potenciais em relação ao uso de medicamentos. Podemos destacar a redução dos riscos de efeitos secundários e a valorização do tratamento de fatores que podem ser responsáveis por tornar a insônia crônica, além de produzir efeitos mais duráveis12. O maior impasse é que estes procedimentos têm sido subutilizados, especialmente na atenção primária. A falta de familiarização com essas técnicas por parte dos profissionais de saúde e, principalmente, o maior tempo necessário para que se obtenham os primeiros sinais de melhora, em comparação com os resultados relativamente imediatos da farmacoterapia, são alguns dos fatores que tornam o tratamento não farmacológico menos frequente13. Não obstante, o uso destas técnicas deve ser sempre incentivado para evitar, em muitos casos, a utilização desnecessária de medicamentos.

No próximo texto sobre a insônia abordaremos as alternativas do tratamento farmacológico.

Referências:

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder(DSM-IV).V.4. Washington, DC. 1994
  2. Schutte-Rodin S; Broch L; Buysse D; Dorsey C; Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med 2008; 4(5): 487–504.
  3. Alberdi Sudupe J, Castro Dono C, Pérez Ramirez L. Insomnio Primário. Guías Clínicas Fisterra. 2011. Disponível em: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/insomnio-primario/
  4. Información Farmacoterapéutica de la Comarca. Manejo Del Insomnio. V.21, n.3, 2013. Disponível em: http://www.osakidetza.euskadi.net/r85gkgnrl00/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_21_N_3.pdf
  5. Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Artmed. Ed. 12, p. 457. 2012
  6. Doghramji PP. Detection of insomnia in primary care. J Clin Psychiatry ; 62 (suppl 10): 18-26. 2001
  7. Garcia Ramos J, Gallego Rodriguez JM. Psicoterapias en atención primaria. Formación Médica Continuada. 2003.
  8. Caro Cabalda I. Manual teórico-prático de psicoterapias cognitivas. Bilbao: Desclée de Browuwer. 2007.
  9. Grupo de Trabajo de la Guía de Prática Clínicaa para el Manejo de Pacientes com Insomnio em Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Politica Social. Unidad de Evaluación de Tecnologias Sanitárias. Comunidad de Madrid. Guías de Praticas Clinicas em el SNS: UETS N° 2007/5-1. 2009. Disponível em: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_compl.pdf
  10. Kimberly A. Babson,Matthew T. Feldner,Christal L. Badour. Cognitive Behavioral Therapy for Sleep Disorders. Psychiatric Clinics of North America. V. 33, n.3, p. 629-640. 2010
  11. Passos, Giselle Soares, Tufik, Sérgio, Santana, Marcos Gonçalves de, Poyares, Dalva, & Mello, Marco Túlio de. (2007). Tratamento não farmacológico para a insônia crônica. Revista Brasileira de Psiquiatria, 29(3), 279-282. Epub May 22, 2007. Retrieved July 01, 2014, from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462007000300016&lng=en&tlng=pt. 10.1590/S1516-44462006005000045.
  12. Mathew D. Mitchell, Philip Gehrman, Michael Perlis, Craig A Umscheid. Comparative Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia: a systematic review. BMC Fam Pract. 2012. http://www.biomedcentral.com/1471-2296/13/40
  13. Wetzler RG, Winslow DH. New Solutions for Treating Chronic Insomnia: na introduction to behavorial slepp medicine. J Ky Med Assoc. Nov 2006.

Ebola: entendendo a doença

por Érika Paz S. Santos

A Doença de Vírus Ebola, conhecida anteriormente como Febre Hemorrágica Ebola, é uma doença viral aguda grave, sendo muitas vezes fatal em seres humanos1,2. Devido à elevada virulência, a taxa de letalidade da doença varia de 50 à 90%. O vírus é transmitido para os seres humanos através do contato com sangue, secreções, órgãos ou fluidos corporais de animais selvagens infectados, como morcegos, macacos, porcos-espinhos, entre outros que estejam doentes ou mortos no ambiente. Uma vez infectadas, as pessoas o disseminam para as outras por contato direto com sangue, secreções, órgãos ou outros fluidos corporais de pessoas infectadas, através da pele não íntegra (cortada ou perfurada) ou por mucosas. A infecção também ocorre pelo contato indireto com objetos ou em ambientes com fluidos contaminados. Além disso, os homens que se recuperaram da doença ainda podem transmitir o vírus por meio do sêmen por um período de até 7 semanas2.

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O período de incubação da doença, que é o intervalo desde a infecção até o surgimento dos primeiros sintomas, pode variar de 2 a 21 dias, sendo que as pessoas infectadas só transmitem a doença para outras quando apresentam sintomas, e não durante o período de incubação. Os sintomas iniciais da doença são: febre súbita (maior que 38,6° C), fraqueza intensa, dor muscular, de garganta e cefaleia. Posteriormente, os sintomas estendem-se a vários sistemas, como gastrointestinal (anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia), respiratório (dor no peito, falta de ar, tosse, corrimento nasal), vascular (hiperemia conjuntival, hipotensão postural, edema) e neurológico (confusão, coma)1,2,3. As manifestações hemorrágicas surgem durante o pico da doença e incluem pequenas manchas vermelhas na pele (petéquias), manchas escuras ou azuladas na pele (equimoses) e hemorragia das mucosas. Nos exames patológicos laboratoriais é possível encontrar glóbulos brancos e plaquetas em número reduzido, elevação da concentração de proteínas no soro sanguíneo (hiperproteinemia), excreção de albumina na urina (proteinúria) e elevação das enzimas hepáticas. Pacientes gravemente acometidos desenvolvem os sinais clínicos rapidamente e vão a óbito normalmente entre 6 e 16 dias pós infecção, com choque hipovolêmico e falência de múltiplos órgãos1. Em pessoas infectadas há poucos dias o diagnóstico da doença é difícil, pois os sintomas são comuns a outras doenças. Contudo, se há suspeita de Doença de Vírus Ebola, o diagnóstico deve ser realizado com testes sorológicos para detecção de IgG e IgM e o isolamento do vírus3.

Até o momento não há nenhum tratamento ou vacina disponíveis com eficácia comprovada para a doença, então os pacientes recebem tratamentos de suporte para seus sintomas e infusão intravenosa de soluções de reidratação. Assim, é necessário rigor no controle da disseminação da doença, que pode ser feito com várias medidas preventivas. Com relação aos animais infectados é recomendado o manuseio correto deles com equipamentos de proteção individual (EPIs), como máscaras respiratórias, óculos, luvas, aventais e botas; o cozimento efetivo dos produtos originados deles, como carne e sangue, antes do consumo para inativar o vírus; e o enterro de suas carcaças de forma correta e segura, evitando que permaneçam no ambiente. Para reduzir a transmissão pessoa-pessoa recomenda-se evitar o contato físico com os doentes ou objetos pessoais destes que possam conter seus fluidos corporais, utilizar EPIs quando se estiver cuidando deles, lavar bem as mãos após contato com os mesmos e enterrar com segurança os corpos dos infectados que vieram a óbito. Como os homens ainda podem transmitir o vírus pelo sêmen mesmo após a recuperação da doença, sugere-se que as relações sexuais sejam evitadas por 7 semanas ou que sejam utilizados preservativos2.

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Devido ao surto da doença no cenário mundial, muitas pessoas encontram-se alertas e temerosas com relação à ideia de contágio da doença pela contaminação do ar, principalmente em viagens aéreas, visto que algumas doenças virais seguem esse padrão de transmissão. Contudo, para o Ebola esse risco é muito baixo, pois o vírus não permanece no ar e só é disseminado entre os humanos através do contato direto com fluidos corporais de pessoas infectadas. Além disso, frequentemente os doentes apresentam-se com o estado de saúde muito debilitado, o que os impossibilita de viajar. Assim, a OMS não considera os centros de transporte aéreo como locais de alto risco para a propagação do vírus e não deve haver proibição de viagens ou de comércio internacional5. Porém, isso não descarta o cuidado com os doentes que necessitem viajar para realizarem procedimentos relacionados à doença, pois há centros de tratamento localizados em vários países.

Desde o início da epidemia em março deste ano, a OMS registrou 4.269 casos de Ebola, com 2.288 mortes em países onde há transmissão intensa e disseminada (Guiné, Libéria e Serra Leoa)6. Assim, vê-se a importância das medidas preventivas e de ações governamentais de saúde para o controle da disseminação do vírus e, consequentemente, redução da mortalidade pela doença. É importante ressaltar que a Organização Mundial de Saúde (OMS) não recomenda que as famílias ou as comunidades cuidem dos indivíduos infectados ou que apresentem sintomas da doença em suas casas. É necessário encaminhá-los aos hospitais ou centro de tratamento devidamente equipados e qualificados para tratar estes pacientes4.

Colaboração:

Dr. Bruno Eduardo F. Mota – professor das disciplinas de Microbiologia clínica, Estudo clínico laboratorial de doenças humana B (ECLB) e Ética (curso de Biomedicina) na Faculdade de Farmácia/UFMG.

 

Referências

1 Feldman H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. The Lancet. 2011; 377: 849–62. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60667-8

2 Suíça. World Health Organization. Ebola virus disease. Genebra; 2014. [acesso 2014 ago 19]. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/en/

3 Georgia. Centers for Disease Control and Prevention. Ebola haemorrhagic fever. Atlanta; 2014. [acesso 2014 ago 27]. Disponível em: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/diagnosis/index.html

4 Suíça. World Health Organization. Frequently asked questions on Ebola virus disease. Genebra; 2014. [acesso 2014 ago 21]. Disponível em:  http://www.who.int/csr/disease/ebola/faq-ebola/en/

5 Suíça. World Health Organization. WHO: air travel is low-risk for Ebola transmission. Genebra; 2014. [acesso 2014 ago 21]. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2014/ebola-travel/en/

6 Suíça. World Health Organization. Ebola Response Roadmap – Situation Report. Genebra; 2014. [acesso 2014 set 11]. Disponível em: http://www.who.int/csr/disease/ebola/situation-reports/en/