Novos anticoagulantes orais: estabelecendo uma relação risco-benefício

por Ana Luiza Brandão N. da Silva e Lorena Moreira C. Campos

Os novos anticoagulantes orais (NOACs) vêm sendo cada vez mais utilizados como uma alternativa ao uso da varfarina em pacientes com fibrilação atrial não valvar* e no tratamento e prevenção de tromboembolismo venoso*. Isso porque o tratamento padrão com varfarina, embora eficaz, apresenta algumas limitações como a necessidade de monitorização frequente e o alto risco de eventos adversos importantes como hemorragias. (Leia mais)16,17. Os NOACs são: dabigatrana (Pradaxa®), apixabana (Eliquis®), rivaroxabana (Xarelto®) e edoxabana (Savaysa™12 e Lixiana®14)1,2.

Human Heart Blood System

Fonte: Google imagens

A dabigatrana é um inibidor direto da trombina*1,3. É indicada para prevenir o tromboembolismo venoso em pacientes que passaram por cirurgia ortopédica de grande porte; para tratar e prevenir trombose venosa profunda, embolia pulmonar e óbito relacionado a tais eventos. Também é utilizada para prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) e embolia sistêmica* e para reduzir o risco de morte em pacientes com fibrilação atrial4. Em um estudo de comparação entre dabigatrana (150 mg duas vezes ao dia) e varfarina no tratamento do tromboembolismo venoso agudo em mais de dois mil pacientes, acompanhados durante seis meses, observou-se eficácia e ocorrência de sangramento semelhantes para ambos os medicamentos6.

O apixabana, a rivaroxabana e a edoxabana são inibidores do fator Xa, um fator importante para coagulação sanguínea1,3,5. As indicações do apixabana são muito semelhantes às da dabigatrana7,8,9. Em um estudo com mais de cinco mil pacientes, o apixabana (10 mg duas vezes ao dia durante sete dias, seguido de 5 mg duas vezes ao dia por seis meses) foi comparado à terapia convencional (enoxaparina subcutânea, seguida de varfarina) no tratamento de pacientes com tromboembolismo venoso agudo e apresentou eficácia semelhante com menor ocorrência de sangramento 11.

A rivaroxabana é indicada para prevenção do tromboembolismo venoso em pacientes adultos submetidos à cirurgia de substituição da articulação dos joelhos ou quadril e na prevenção de derrame e embolia sistêmica em pacientes adultos com fibrilação atrial não valvar, que apresentem um ou mais fatores de risco. É também indicada para tratar e prevenir trombose nas veias profundas, embolia pulmonar* e a recorrência desses eventos10. O uso da rivaroxabana (15 mg duas vezes ao dia durante três semanas, seguido de 20 mg uma vez por dia) no tratamento da trombose venosa profunda aguda, quando comparado ao uso da terapia convencional por três, seis ou 12 meses em mais de três mil pacientes, apresentou eficácia semelhante e igual ocorrência de sangramento15.

Em um estudo observacional (coorte) comparando-se apixabana, dabigatrana e rivaroxabana com varfarina em 55.644 pacientes com fibrilação atrial, os novos anticoagulantes apresentaram resultados semelhantes à varfarina quanto à efetividade na prevenção de eventos tromboembólicos. Já as taxas de sangramento foram semelhantes para apixabana, rivaroxabana e varfarina, apresentando diferença somente para dabigatrana, que foi associada a menor incidência dessa reação adversa13.

Dentre as reações adversas relacionadas ao uso de anticoagulantes, destaca-se o risco de sangramento. No Brasil, foi aprovado o uso do idarucizumabe (Praxbind®) como antídoto para reverter o sangramento causado por dabigatrana20. Recentemente, o FDA aprovou o primeiro antídoto para apixabana e rivaroxabana21, porém tal medicamento ainda não é comercializado em nosso país. A falta ou o alto custo de antídotos específicos para reverter os sangramentos em situações de emergência é uma preocupante desvantagem dos NOACs5. Além disso, os NOACs foram testados e aprovados para utilização sem recomendação de monitoramento laboratorial de eficácia. A maioria deles não possui nem mesmo um teste padronizado para essa finalidade, ao contrário da varfarina, que possui um padrão de monitorização do efeito anticoagulante19.

Os novos anticoagulantes orais representam uma alternativa terapêutica importante para alguns pacientes. No entanto, são de custo mais elevado e podem causar reações adversas graves que devem ser consideradas na avaliação de risco-benefício no momento da indicação e durante o tratamento. Os pacientes que fazem uso de NOACs devem ser instruídos sobre a importância de mencionar a utilização desses medicamentos em qualquer atendimento médico e quanto aos riscos de sangramento, devendo buscar atendimento imediato nesses casos. É fundamental que o tratamento seja acompanhado por um profissional de saúde e que o paciente compreenda bem o seu diagnóstico e tratamento, pois sua participação irá contribuir para alcançar bons resultados e garantir a segurança na utilização desses medicamentos.

*Glossário (conceitos apresentados pelo DeCS – Descritores em Ciências da Saúde – da Biblioteca Virtual em Saúde):

Fibrilação atrial não valvar: Ritmo cardíaco anormal caracterizado por descargas de impulsos elétricos desordenados e rápidos, nas câmaras superiores do coração (átrios). Em tal caso, o sangue não pode ser eficazmente bombeado nas câmaras inferiores do coração (ventrículos). É causado por geração de impulso anormal18.

Tromboembolismo venoso: Obstrução de um vaso sanguíneo (embolia) por um coágulo de sangue (trombo) 18.

Trombina: Enzima formada a partir da protrombina, responsável pela conversão de fibrinogênio em fibrina na cascata de coagulação18.

Embolia sistêmica: Bloqueio de um vaso sanguíneo por um êmbolo que pode ser um coágulo de sangue ou outro material indissolúvel na corrente sanguínea18.

Embolia pulmonar: Bloqueio da artéria pulmonar ou um de seus ramos por um êmbolo18.

 

Referências:

  1. Clinical Excellence Commision. Noac Guidelines Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant. Updated July 2017. Disponível em: http://www.cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0007/326419/noac_guidelines.pdf
  2. Tran H, Joseph J, Young L, McRae S, Curnow J, Nandurkar H, et al. New oral anticoagulants: a practical guide on prescription, laboratory testing and peri-procedural/bleeding management. Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. Internal medicine journal. 2014;44(6):525-36.
  3. Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman & Gilman – 12.ed: McGraw Hill Brasil; 2012.
  4. Boehringer Ingelheim. PRADAXA® [Bula], 2015. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmvisualizarbula.asp?pnutransacao=4038542015&pidanexo=2614503
  5. Khorev NG, Momot AP, Kon’kova VO. [Antidotes to novel direct oral anticoagulants]. Angiology and vascular surgery. 2016;22(3):177-83.
  6. Goldhaber SZ, Schulman S, Eriksson H, Feuring M, Fraessdorf M, Kreuzer J, et al. Dabigatran versus Warfarin for Acute Venous Thromboembolism in Elderly or Impaired Renal Function Patients: Pooled Analysis of RE-COVER and RE-COVER II. Thrombosis and haemostasis. 2017;117(11):2045-52.
  7. Bristol-Myers Squibb Farmacêutica LTDA. Eliquis [Bula], 2016. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=23469342016&pIdAnexo=3926616
  1. Drugs. Eliquis Side Effects. Medically reviewed on June, 2018. Disponível em: https://www.drugs.com/sfx/eliquis-side-effects.html
  2. Medscape. Apixaban [Bula].    Disponível em: http://reference.medscape.com/drug/eliquis-apixaban-999805#4
  3. Bayer. Xarelto® [Bula], 2015. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=9096282015&pIdAnexo=2895214
  4. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Oral Apixaban for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. New England Journal of Medicine. 2013;369(9):799-808.
  5. Savaysa (edoxaban) tablets for oral use. Initial U.S. Approval: 2015C. Disponível em: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/206316lbl.pdf
  1. Nielsen PB, Skjøth F, Søgaard M, Kjældgaard JN, Lip GYH, Larsen TB. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study . The BMJ. 2017;356:j510. doi:10.1136/bmj.j510.
  2. EMA. Lixiana [Bula]. Disponível em: http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/002629/WC500189048.pdf
  3. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus AS, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. The New England journal of medicine. 2010;363(26):2499-510.
  4. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):160s-98s.
  5. Gallego P, Roldán V, Marin F, Gálvez J, Valdés M, Vicente V, et al. SAMe-TT2R2 Score, Time in Therapeutic Range, and Outcomes in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation. The American Journal of Medicine. 2014;127(11):1083-8.
  6. Descritores em Ciências da Saúde: DeCS [Internet]. ed. 2017. São Paulo (SP): BIREME / OPAS / OMS. 2017 [atualizado 2017 Mai; citado 2017 Jun 13]. Disponível em: http://decs.bvsalud.org.
  7. QuarterWatch™ (2016 Annual Report) Part II: Oral Anticoagulants—The Nation’s Top Risk of Acute Injury from Drugs. July 27, 2017. http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/showarticle.aspx?id=1172
  8. Medicamentos para câncer e hemorragias aprovados. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/rss/-/asset_publisher/Zk4q6UQCj9Pn/content/medicamentos-para-cancer-e-hemorragias-aprovados/219201?inheritRedirect=false
  1. Approval Letter – ANDEXXA. May, 2018. Disponível em: https://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/cellulargenetherapyproducts/approvedproducts/ucm606693.pdf
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