Dor e opioides: riscos do uso e metas para minimizar danos

por Weverton S Teixeira

A sensação da dor é causada pelo estímulo de terminações nervosas periféricas denominadas nociceptores. Os estímulos variam em função do órgão e tecido, e podem acontecer por calor, pressão, contato com substâncias tais como ácidos, entre outros. Lesões teciduais liberam mediadores inflamatórios que aumentam a sensibilidade dos nociceptores, potencializando a percepção da dor1. O tratamento para o alívio da dor pode acontecer por intervenções não farmacológicas, como acupuntura e massagens, ou farmacológicas com anti-inflamatórios não esteroides (AINE) ou analgésicos, incluindo os opioides1,2.

Os AINE atuam reduzindo edema (inchaço), febre, dor e inflamação1. No entanto, por diminuírem a síntese de muco protetor da mucosa gástrica, esses medicamentos podem causar problemas gastrointestinais como náuseas, dor abdominal, diarreia, gastrite e úlceras1,3. Eles são contraindicados para gestantes e pessoas com comprometimento respiratório, renal e hepático ou com suspeita de dengue1. Analgésicos inibem enzimas que promovem a sensibilização dos nociceptores, auxiliando no controle da dor3. Eles podem ser classificados como analgésicos não opioides, indicados para dores de intensidade leve a moderada e analgésicos opioides, indicados para dores moderadas a intensas1,3.

Na maioria dos casos, os analgésicos opioides não devem ser a primeira escolha para o tratamento da dor. Eles só podem ser dispensados com prescrição médica e devem ser usados com orientação mais criteriosa, pois doses elevadas podem causar depressão respiratória e morte1,4. Outros efeitos indesejados como constipação, náuseas, vômitos, tonturas, perturbação mental, disforia, prurido (coceira), retenção urinária e hipotensão podem ocorrer mesmo em doses recomendadas1,2. O uso prolongado pode levar ao quadro de tolerância (perda da efetividade do fármaco), sendo necessárias doses cada vez maiores para conseguir o efeito analgésico1. Os opioides também podem causar dependência e, se houver interrupção abrupta do uso, podem ocorrer sintomas de síndrome de abstinência como agitação, hipertermia, hipertensão, diarreia e dilatação da pupila1.

A Organização Mundial da Saúde possui uma diretriz que preconiza o uso de opioides para dores associadas ao câncer5, mas na prática clínica essa recomendação tem sido aplicada também a outros tipos de dores crônicas1. Com o objetivo de incentivar o uso racional, o ‘’Centers for Disease Control and Prevention’’, dos Estados Unidos, lançou um guia de orientação de prescrição de opioides com recomendações de uso em pacientes com dor crônica, exceto em casos de cânceres e cuidados paliativos2. Leia as recomendações na íntegra.

Como orientação geral, o tratamento da dor deve começar com terapias não farmacológicas, seguida do uso de AINE ou analgésicos não opioides1,2. Se essas medidas não forem satisfatórias, o médico deve avaliar a conveniência de adicionar analgésicos opioides de ação curta na menor dose eficaz, mantendo o AINE ou os analgésicos não opioides e o uso de medicamentos coadjuvantes (antieméticos e antiespasmódicos, por exemplo)2,5. Essa combinação é importante para garantir o uso de doses menores de opioides e aumentar a segurança no uso dos medicamentos, minimizando seus efeitos adversos. Os medicamentos coadjuvantes aumentam a efetividade dos analgésicos ao tratar os sintomas que agravam a dor ou pela sua atividade analgésica em determinados tipos de dor1. Para dores mais intensas, recomenda-se manter a combinação dos medicamentos usados para controlar a dor moderada e adicionar ao tratamento opioides de ação prolongada1,4,5.

Os pacientes e seus cuidadores devem ser bem informados sobre os riscos e benefícios do uso de opioides, incluindo posologia, duração do tratamento, acompanhamento e descontinuidade2. O médico deve estabelecer metas claras para o controle da dor e avaliar o paciente periodicamente (a cada 1-4 semanas após o início do tratamento). A possibilidade de descontinuação deve ser considerada, pelo menos a cada 3 meses, e deve acontecer de forma gradativa. Devido ao risco de interações, deve-se evitar o uso de opioides e álcool e sempre que possível, o uso combinado aos benzodiazepínicos e alguns antidepressivos1,2,6. Caso seja necessário o uso concomitante desses medicamentos, deve ser realizada monitorização periódica do paciente a fim de evitar danos.

opioides

 Leia também: Como tomar corretamente os anti-inflamatórios não esteroides
Referências:

1 Yaksh TL, Wallace MS. Opioides, analgesia e tratamento da dor. In: Flexner C. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12ª edição; 2012. p. 481-525.

2  Centers for Disease Control and Prevention. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain. United States, 2016.

3 Brasil. Ministério da Saúde. Formulário Terapêutico Nacional (Rename). Brasília; 2010.

4 Suiça. Word Health Organization.  Information sheet on opioid overdose. Genebra;2014 . [Acesso em 2016 jul 01]. Disponível em:  http://www.who.int/substance_abuse/information-sheet/en

5 Suiça. Word Health Organization.  WHO’s cancer pain ladder for adults. Genebra. [Acesso em 2016 jul 01]. Disponível em: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/

6 Truven Health Analytics.  Micromedex® Solutions. Interações medicamentosas – Morfina. United States and Canada. [acesso em 2016 jul 01]. Disponível em: http://www.micromedexsolutions.com

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Dengue, Zika e Chikungunya: quais medicamentos evitar?

por Daniela Fernandes Silva

Hoje, dia 05 de maio, é o Dia Nacional pelo Uso Racional de Medicamentos e os conselhos de farmácia promovem campanha para alertar a população da importância do uso correto dos medicamentos e conscientizar sobre os riscos da automedicação.  Esse ano  a campanha  também tem como objetivo  reforçar as orientações e cuidados em casos de dengue, zika e chikungunya.

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Fonte: Google imagens

De janeiro a início de abril foram registrados no Brasil 802.429 casos prováveis de dengue, 38.332 casos de febre chikungunya e 91.387 de zika1. Esse cenário gera grande preocupação e alerta para a necessidade de combater o mosquito transmissor (Aedes aegypti).

As três doenças apresentam sintomas semelhantes (figura 1), tornando difícil seu diagnóstico diferencial. Assim, casos suspeitos de Zika e Chikungunya devem ser tratados como dengue, pois dentre as três é a mais comum3. Como não há tratamento específico para elas, tratam-se os sintomas utilizando analgésicos e antitérmicos, como paracetamol e dipirona2, e em casos de urticária (placas avermelhadas na pele que causam coceira e inchaço) pode-se utilizar antialérgicos, como a dexclorferinamina3. Medicamentos que contêm ácido acetilsalicílico (AAS), ibuprofeno e outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) devem ser evitados, pois inibem elementos essenciais para a coagulação sanguínea, que já é prejudicada pela redução de plaquetas causada por esses vírus(ERRATA), favorecendo e agravando a ocorrência de hemorragias 4.

Procure o auxílio de um profissional da saúde para se orientar acerca de quais medicamentos e a maneira correta de usá-los para o alívio dos sintomas. Também é recomendado ingerir bastante líquido e repousar para auxiliar na recuperação.  Vale ressaltar que mesmo os medicamentos de venda livre, como o paracetamol e a dipirona, requerem cuidados no seu uso. O paracetamol, por exemplo, pode levar a alterações no fígado, principalmente, quando ultrapassada a dose máxima diária recomendada. (Leia mais sobre o paracetamol)

tabela dengue

ERRATA: a redução de plaquetas causada pelo vírus da dengue é bem estabelecida na literatura científica. Para os vírus da zika e chikungunya existem estudos isolados que apontam uma redução, mas ainda não é bem estabelecida, necessitando de mais evidências sobre o assunto.

Referências:

1 Brasil, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico.  Monitoramento dos casos de dengue, febre de chikungunya e febre pelo vírus Zika até a Semana Epidemiológica 13, 2016; 47(18). [Acesso em 2016 mai 03]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/abril/26/2016-014—Dengue-SE13-prelo.pdf

2 Brasil, Ministério da Saúde. Dengue aspectos epidemiológicos, diagnóstico e tratamento. 2002, p.13. [acesso em 2016 abr 05] Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_aspecto_epidemiologicos_diagnostico_tratamento.pdf

3 Brasil, Ministério da Saúde. Prevenção e combate Dengue, Chikungunya e Zika. [acesso em 2016 abr 05]. Disponível em: http://combateaedes.saude.gov.br/tira-duvidas

4 Grosser T, Smyth E, FitzGerald AG. Agentes anti-inflamatórios, antipiréticos e analgésicos; farmacoterapia da gota. In: Kaushansky K, Kipps JT. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12ª edição; 2012. p.962-64.