Osteopenia e osteoporose em pessoas que vivem com HIV

por Alícia Amanda Moreira Costa*

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, estimava-se que 36,9 milhões de pessoas viviam com HIV (vírus da imunodeficiência humana) em todo o mundo em 2017. No entanto, apenas 59% dos adultos e 52% das crianças tiveram acesso à terapia antirretroviral (TARV)1. Já no Brasil, a estimativa era que ao final de 2017 havia aproximadamente 866 mil pessoas vivendo com HIV, das quais 84% (731 mil) já haviam sido diagnosticadas. Das pessoas diagnosticadas, 75% faziam uso de TARV e 92% delas atingiram a supressão viral desejável (carga viral inferior a 1000 cópias/mL)2. Destaca-se, portanto, que no quesito supressão viral o Brasil já ultrapassou a meta estabelecida pela UNAIDS, que propõe que até 2020, 90% das pessoas conheçam seu estado sorológico, 90% das pessoas diagnosticadas façam uso de TARV e 90% das pessoas em tratamento alcancem a supressão viral3.

O Brasil tornou-se referência mundial no enfrentamento ao HIV4, pois o SUS oferece gratuitamente os medicamentos antirretrovirais de uso contínuo a toda população soropositiva, além de disponibilizar atendimento médico, testagem sorológica, preservativos e outras estratégias de prevenção como PrEP (profilaxia de pré-exposição) e PEP5(profilaxia de pós-exposição). A TARV proporciona um aumento de sobrevida e melhoria da qualidade de vida às pessoas que vivem com HIV, já que evita o enfraquecimento do sistema imunológico6. Contudo, estudos apontam que essas pessoas possuem um risco maior em desenvolver alterações do metabolismo ósseo, como osteopenia e osteoporose. A osteopenia é uma condição clínica em que ocorre diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e, quando não tratada, pode levar ao desenvolvimento de osteoporose. A osteoporose é caracterizada pela diminuição da DMO e deterioração da microarquitetura óssea, causando deformidades7,8,9,10,11,12.

Imagem ALiciaOs mecanismos que explicam a relação da infecção pelo HIV e a fragilidade óssea ainda não são completamente elucidados8,9, mas sabe-se que a infecção pelo vírus causa efeitos diretos sobre as células osteogênicas (células que constituem o tecido ósseo e são responsáveis pela sua renovação)5,7. Sabe-se também que fatores de risco como idade avançada, sedentarismo, tabagismo, uso excessivo de álcool, baixo índice de massa corporal, outras comorbidades e uso de medicamentos inibidores da bomba de prótons, anticonvulsivantes e corticoides contribuem para diminuição da DMO e aumento da probabilidade da ocorrência de fraturas5,8 Além disso, muitos estudos associam o uso dos medicamentos antirretrovirais com uma alteração no metabolismo ósseo7,9.

Os antirretrovirais da classe dos inibidores de protease e o tenofovir (inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo) têm sido descritos como os principais responsáveis por causar diminuições na DMO5,7,9,10,11. Em muitos esquemas antirretrovirais, a DMO sofre redução de 2% a 6% durante os dois primeiros anos de tratamento, mas se estabiliza após esse período5,8. O provável mecanismo é que os antirretrovirais levem a perda de fosfato no túbulo renal proximal, causando como consequência a desmineralização óssea5.

Sendo assim, pessoas que vivem com HIV que possuem história pregressa de fraturas devido à fragilidade óssea, que usaram corticoide por mais de três meses ou com alto risco de queda devem ser monitoradas para identificação de alterações ósseas. Para isso é utilizada a ferramenta FRAX (Fracture Risk Assesment Tool), que é um algoritmo capaz de estimar o risco de fraturas em 10 anos, com base em fatores clínicos. Homens e mulheres com mais de 40 anos que vivem com HIV também devem realizá-lo a cada dois a três anos ou caso surja um novo risco clínico.

A estratégia de tratamento da perda de DMO para as pessoas que vivem com HIV é semelhante à da população em geral. Medidas não farmacológicas como cessar o tabagismo, evitar a ingestão de bebidas alcoólicas e realizar atividade física com exercícios de fortalecimento muscular são essenciais. A ingestão de cálcio e vitamina D também é recomendada. O cálcio deve ser ingerido por meio da própria dieta alimentar, mas caso a quantidade mínima diária não seja atingida (mulheres pós-menopausa: 1200 mg/dia; homens com mais de 50 anos: 1000 mg/dia; homens com mais de 70 anos: 1200 mg/dia) suplementos contendo cálcio podem ser usados. A vitamina D deve ser ingerida quando os níveis de 25 OH (25-hidróxi-colecalciferol) estiverem abaixo de 30 ng/mL5.

As medidas farmacológicas são recomendadas para pacientes com alto risco de fraturas, especialmente mulheres pós-menopausa e homens com mais de 50 anos. Os medicamentos de primeira escolha são os bifosfonados, sendo o alendronato a opção mais usada. A orientação do tratamento deve ser feita pelo médico e outros profissionais de saúde, a partir da análise individualizada do paciente5.

 

* A autora do texto é graduanda do curso de farmácia e aluna de iniciação científica do projeto de pesquisa “Alterações metabólicas entre pessoas vivendo com o HIV em uso prolongado de antirretrovirais”.

Referências:

1 Organização Mundial de Saúde. Fact sheets: HIV/AIDS. Internet. [acesso em março/2019]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids

2 Ministério da Saúde. Relatório de Monitoramento Clínico do HIV. 3ª edição. Brasília.  2018

3 UNAIDS. 90-90-90: An ambitious treatment target to help end the aids epidemic. Internet [acesso em março/2019]. Disponível em: http://www.unaids.org/en/resources/909090

4 Governo do Brasil. Tratamento brasileiro contra HIV/Aids se consolida como referência mundial. Internet [acesso em março/2019]. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/noticias/saude/2018/12/em-30-anos-tratamento-brasileiro-contra-hiv-aids-se-consolida-como-referencia-mundial

5 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. 1ª edição. Brasília. 2018.

6 Hallal R, Ravasi G, Kuchenbecker R, Greco D, Simão M. O acesso universal ao tratamento antirretroviral no Brasil. Revista Tempus Actas em Saúde Pública. 2010;4:53-66.

7 Lima AL, de Oliveira PR, Plapler PG, Marcolino FM, de Souza Meirelles E, Sugawara A, et al. Osteopenia and osteoporosis in people living with HIV: multiprofessional approach. HIV/AIDS (Auckland, NZ). 2011;3:117-24.

8 Compston J. Osteoporosis and fracture risk associated with HIV infection and treatment. Endocrinology and Metabolism Clinics. 2014;43(3):769-80.

9 Neto LFP, Ragi-Eis S, Vieira NF, Soprani M, Neves MB, Ribeiro-Rodrigues R, et al. Low bone mass prevalence, therapy type, and clinical risk factors in an HIV-infected Brazilian population. Journal of Clinical Densitometry. 2011;14(4):434-9

10 Cervero M, Torres R, Agud JL, Alcázar V, Jusdado JJ, García-Lacalle C, et al. Prevalence of and risk factors for low bone mineral density in Spanish treated HIV-infected patients. PloS one. 2018;13(4):e0196201.

11 Stone B, Dockrell D, Bowman C, McCloskey E. HIV and bone disease. Archives of Biochemistry and Biophysics. 2010;503(1):66-77.

12 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Volume 3. 1ª edição. Brasília.  2014. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Livros/LivroPCDT_VolumeIII.pdf

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Osteoporose pós-menopausa: eficácia e segurança do tratamento com bifosfonatos

por Érika Paz S Santos

Considerada uma doença relacionada ao avanço da idade, a osteoporose é um distúrbio osteometabólico caracterizado pela redução da densidade mineral óssea (DMO). Está relacionada ao desequilíbrio no processo fisiológico de remodelação dos ossos, levando ao aumento da fragilidade esquelética e do risco de fraturas1.  Assim como outras doenças crônicas, sua origem é multifatorial, cuja determinação relaciona-se a fatores genéticos, hormonais, dieta pobre em cálcio e deficiência de vitamina D2,3. Na maioria dos casos, a doença é silenciosa até que ocorram fraturas, localizadas principalmente no fêmur, quadril, punho e vértebras1,4. A osteoporose e seus sintomas representam um grave problema de saúde pública devido às consequências médicas, à diminuição da qualidade de vida e aos custos socioeconômicos que acarretam5.

Para o diagnóstico da osteoporose devem ser considerados seus fatores de risco, sendo os principais: idade avançada em ambos os sexos, baixa DMO, fratura vertebral prévia, sexo feminino, menopausa precoce não tratada (45 anos ou menos) e histórico familiar de fratura osteoporótica. Há também outros fatores que influenciam menos, como tabagismo, ingestão excessiva de álcool, sedentarismo, dieta pobre em cálcio, entre outros2,6. As mulheres são mais propensas a desenvolverem a doença, pois durante a menopausa a redução da produção de estrogênio acelera a perda óssea, sendo que a adequada produção dos hormônios esteroides sexuais é importante para a manutenção da estrutura óssea3,6. De acordo com o Consenso Brasileiro de Osteoporose, o tratamento das mulheres com osteoporose pós-menopausa é recomendado para aquelas que não conseguiram reverter a perda óssea ou ocorrência de fraturas por meio de medidas preventivas não farmacológicas (boa nutrição, exposição ao sol por tempo adequado para a produção de vitamina D, prevenção de quedas, entre outras), que apresentam DMO baixa ou limítrofe e que desenvolveram ou não fraturas2,6.

O metabolismo ósseo é caracterizado pelas atividades de deposição óssea realizada pelos osteoblastos e de reabsorção deste tecido pelos osteoclastos. Quando em equilíbrio, essas atividades promovem a renovação da microar­quitetura esquelética. Se os osteoblastos falham ao realizar sua função, não há renovação do tecido e a atividade dos osteoclastos predomina, levando à formação de cavidades microscópicas nos ossos. De acordo com esse processo fisiológico, o tratamento da osteoporose consiste na utilização de fármacos antirreabsortivos que inibem a atividade osteoclástica, levando ao preenchimento das microcavidades formadas por eles e à remodelação óssea2,6,7.

Fonte: Google imagens

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Os principais medicamentos disponibilizados no mercado nacional para essa finalidade são os bifosfonatos, os estrogênios (terapia da reposição hormonal), os moduladores seletivos de receptores de estrogênios (SERMs), o paratormônio e a calcitonina2,7. Todos eles devem ser utilizados com suplementação de cálcio e vitamina D2,6.

Os bifosfonatos representam a primeira escolha para o tratamento da osteoporose, sendo atualmente registra­dos no Brasil o alendronato, o ibandronato, o risedro­nato e o ácido zoledrônico6.  Estudos demostram que o alendronato e o risedronato promovem o aumento da DMO na coluna, quadril e punhos de maneira dose dependente1, reduzindo efetivamente o risco de fraturas vertebrais entre 30 a 50%3 e não vertebrais em menor grau6,8. Entretanto, os bifosfonatos também têm sido associados ao risco do desenvolvimento de fraturas femorais atípicas (subtrocantéricas ou da haste femoral)6.  Apesar do risco de desenvolvimento dessas fraturas ser pequeno, é necessário que os médicos estejam atentos ao acompanharem os pacientes tratados com bifosfonatos, orientando-os sobre os riscos existentes. Até o momento, a relação entre essas fraturas e o uso dos bifosfonatos em longo prazo é incerta, pois esses medicamentos podem não ser a única causa delas. Como o tratamento não é totalmente eficaz e as fraturas fazem parte da evolução clínica da osteoporose, elas são esperadas mesmo nos pacientes tratados. A utilização desses medicamentos também tem sido relacionada à osteonecrose de mandíbula, mas a maioria dos casos ocorre em pacientes com doença óssea neoplásica, sendo raramente relatada em pacientes com doenças ósseas benignas, como a osteoporose8.

Apesar do alendronato ser disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS)9 e apresentar baixo custo, a farmacoterapia com os demais  bifosfonatos é cara, o que pode justificar, em parte,  a baixa adesão e interrupção do uso por 80% dos pacientes até o final do terceiro ano do tratamento6. Em estudos recentes, a interrupção do uso do alendronato evidenciou uma pequena diminuição da DMO do quadril e aumento da incidência de fraturas nas mulheres acompanhadas10. Porém, ainda são poucos os estudos com número satisfatório de participantes que comprovam os riscos do abandono da terapia e os benefícios do tratamento com bifosfonatos em longo prazo6,8,10.  Além disso, não existem diretrizes estabelecendo a duração do tratamento, o que tem comprometido a avaliação da segurança deles6.

Uma vez que a utilização dos bifosfonatos pode implicar em riscos aos pacientes, o acompanhamento deles durante o tratamento mostra-se fundamental para que ocorra maior continuidade da farmacoterapia e notificação dos eventos adversos, de acordo com a frequência em que surgem. Dessa forma, possibilita-se o tratamento adequado da osteoporose, permitindo a melhoria da integridade estrutural óssea dos indivíduos afetados, podendo reduzir os gastos públicos com a doença e o número de hospitalizações decorrentes de fraturas, aumentando a qualidade de vida dos pacientes.

Referências
1 Wells GA, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women (Review). The Cochrane Library. Canadá, 2011; 9th ed.: 1-86.
2 Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002. Revista Brasileira de Reumatologia. São Paulo, 2002; 42: 343-354.
3 United States. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. National Institutes of Health Consensus Statement. United States, 2000; 17: 1-45.
4 Horovitz AP, et al. Prevalência de osteoporose em mulheres na pós-menopausa e associação com fatores clínicos e reprodutivos. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro, 2003; 25:507-512.
 5 Tavares V, et al. Recomendações para o diagnóstico e terapêutica da osteoporose. Sociedade Portuguesa de Reumatologia, 2007; 32:49-59.
6 Brasil. Ministério da Saúde. Eficácia e segurança do uso dos Bisfosfonatos por longo prazo para prevenção de fraturas osteoporóticas em mulheres na pós-menopausa. Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde. ISSN 1983-7003. Brasília, 2013 março; 21; 1-14.
7 Russo LAT. Osteoporose pós-menopausa: opções terapêuticas. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia. São Paulo, 2001; 45:401-406.
8 Rizzoli R, et al. Subtrochanteric fractures after long-term treatment with bisphosphonates: a European Society on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, and International Osteoporosis Foundation Working Group Report.   Osteoporosis International. Suíça, 2011; 22: 373–390. 
 9 Brasil. Nota Técnica ABS N° 03 Nota Técnica ABS N° 03 /2012/ NUT/ CODAJUD/ CONJUR NUT/ CODAJUD/ CONJUR NUT/ CODAJUD/ CONJUR-MS. Brasília, 2012. [acesso em 2013 set. 11]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/%C3%81cido%20zoledr%C3%B4nico.pdf
 10 Black DM, et al. Effects of Continuing or Stopping Alendronate After 5 Years of Treatment. The Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): A Randomized Trial. American Medical Association. United States, 2006; 296: 2927-2938.