Varfarina: o que é importante saber para garantir que os benefícios superem os riscos

por Raissa Carolina Fonseca Cândido

Realizamos uma enquete em nosso blog e pedimos sugestões de temas a serem abordados aqui. E a partir da dúvida de um de nossos leitores decidimos falar sobre o uso da varfarina no tratamento de pacientes com risco de desenvolver eventos tromboembólicos. Será que os benefícios desse medicamento superam os riscos?

A varfarina é um anticoagulante derivado da cumarina, antagonista da vitamina K (AVK), administrado por via oral. Em doses terapêuticas reduz em 30-50% cada um dos fatores da coagulação que dependem dessa vitamina. Amplamente utilizada em todo o mundo, a varfarina tem sua eficácia bem estabelecida para evitar a progressão ou nova ocorrência de trombose venosa profunda aguda, a tromboembolia venosa em pacientes que passaram por cirurgia ortopédica ou ginecológica e a ocorrência de embolia em pacientes com valvas cardíacas ou fibrilação atrial crônica. É também utilizada no tratamento da isquemia coronariana recorrente em pacientes com infarto agudo do miocárdio¹,2.

Embora eficaz, na prática clínica observa-se que a varfarina apresenta risco de complicações e sua efetividade e segurança estão diretamente relacionadas à qualidade da monitorização de seu uso3.  Isso ocorre porque o medicamento apresenta baixo índice terapêutico (dose terapêutica e dose tóxica são muito próximas), grande número de interações com outros medicamentos e alimentos, significativa variabilidade de resposta associada a fatores genéticos e difícil padronização do controle laboratorial utilizado em sua monitorização2.

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A monitorização do efeito anticoagulante da varfarina é realizada com base na Razão Normalizada Internacional (RNI, ou do inglês, INR), que avalia o tempo gasto para a formação de coágulo no sangue. O objetivo do tratamento consiste em aumentar esse tempo para evitar que ocorra coagulação excessiva e consequentes complicações tromboembólicas. Além disso, o tratamento deve oferecer um equilíbrio de forma a não induzir retardo exagerado da coagulação, o que pode resultar em complicações hemorrágicas4. Um RNI entre 2 e 3 é sugerido para a maioria das indicações, contudo em alguns casos essa faixa pode ser diferente4. Portanto, é indispensável a elaboração de um protocolo clínico que indique as orientações a serem dadas ao paciente acerca do tratamento, os ajustes na dose de varfarina, o intervalo entre exames de RNI, a conduta em caso de hiperanticoagulação (RNI maior que 6) e as faixas terapêuticas conforme preconizado na literatura.

A manutenção do nível terapêutico de anticoagulação requer do profissional responsável pela monitorização um bom conhecimento da farmacocinética e farmacodinâmica do fármaco e uma boa comunicação com o paciente². Ademais, quanto mais tempo o paciente se mantém dentro da faixa terapêutica (TTR) menor tende a ser o risco de eventos adversos graves (tromboembólicos ou hemorrágicos). Um valor de TTR entre 70-80% indica um aumento dos benefícios do tratamento e redução dos riscos5. Embora comum, a automonitorização ou autocontrole do RNI não é adequada para grande parte dos pacientes, sendo necessário o acompanhamento por um profissional capacitado para garantir a segurança e efetividade do tratamento4,6. Outros fatores associados à qualidade da terapia são: o consumo regular, e em quantidades fixas, de alimentos ricos em vitamina K; o suporte familiar; o não consumo rotineiro de álcool; e o uso do anticoagulante por período superior a dois meses6. Destaca-se a importância da correta orientação a respeito do consumo de alimentos ricos em vitamina K. Muitos pacientes e profissionais acreditam que o consumo de alimentos ricos em vitamina K deve ser evitado por exercer efeito contrário à varfarina. No entanto, há evidência de que o consumo desses alimentos é um importante aliado na obtenção do sucesso da farmacoterapia2.

Conclui-se que o balanço risco-benefício positivo para o uso de varfarina é dependente da realização de monitorização regular, sistemática e documentada por um profissional capacitado, sendo a elaboração de um protocolo clínico indispensável para garantir padronização e embasamento científico das condutas a serem tomadas durante o tratamento.

Diante disso, recomenda-se que os profissionais e serviços de saúde estejam atentos a essa demanda e se capacitem para dar suporte ao paciente em uso de varfarina. A demanda por esse tipo de acompanhamento no Brasil é crescente, já que a varfarina é o único anticoagulante oral disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde7 e as doenças do aparelho circulatório estão entre as principais causas de mortalidade no país8.

Varfarina - o que é importante saber

Varfarina – o que é importante saber

Referências
1 Brunton LL, Chabner BA, et al. Coagulação Sanguínea e fármacos anticoagulantes, fibrinolíticos e antiplaquetários. In: Weitz JI. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12ª edição; 2012. p.849-76.
2 Ansell J, Hirsh J, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(Suppl):160S–198S.
3 Gallego P, Roldán V, et al. SAMe-TT2R2 score, time in therapeutic range, and outcomes in anticoagulated patients with atrial fibrillation.The American Journal of Medicine. 2014; 127(11):1083-8.
4 Murphy, JE. Warfarin. In: Wittkowsky AK. Clinical Pharmacokinetics. Fifth Edition: 2012. p. 351-72.
5 Wan Y, Heneghan C, et al. Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Circulation Cardiovascular Quality Outcomes. 2008;1(2):84-91.
6 Costa GLB, Lamego, RM, et al. Identifying Potential Predictors of High-Quality Oral Anticoagulation Assessed by Time in Therapeutic International Normalized Ratio Range: A Prospective, Long-Term, Single-Center, Observational Study. Clinical Therapeutics. 2012; 34 (7): 1511-20.
7 Brasil, Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME 2013. [Acesso em 2015 mar 16]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/julho/09/livro-rename-2013-atualizado.pdf
8 Brasil, Ministério da Saúde. Banco de dados do Sistema Único de Saúde – DATASUS. [Acesso em 2015 mar 16]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br
9 Klark K, Carvalho JF. Vitamina K: Metabolismo, Fontes e Interação com o Anticoagulante Varfarina. Revista Brasileira de Reumatologia. 2006; 46(6):398-406.

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Avaliação da segurança dos medicamentos: heparinas e o risco de trombocitopenia

 

Por Daniela RG Junqueiraselo1

O processo de liberação de um medicamento para a comercialização inclui uma série de testes em animais e três fases de testes em humanos e objetiva estudar a farmacocinética, a adequação posológica e a eficácia do fármaco, bem como identificar reações adversas1. No entanto, 51% dos fármacos induzem reações adversas detectadas somente na fase pós-comercialização1. A vigilância pós-comercialização (Farmacovigilância) e o contínuo estudo dos fármacos é essencial para a determinação dos riscos dos medicamentos após liberados para o consumo em populações.

A heparina é um anticoagulante amplamente utilizado no mundo e essencial para a prevenção e tratamento de eventos tromboembólicos, dentre outras utilizações. A trombocitopenia induzida por heparina é uma reação adversa mediada por anticorpos capazes de induzir a ativação plaquetária e de forma paradoxal reverter o efeito anticoagulante do medicamento. Os pacientes pós-cirúrgicos são aqueles que expressam maior risco de desenvolver a reação e uma recente revisão sistemática da Cochrane abordou o tema com foco nesse grupo de pacientes2. Confirmou-se a redução do risco de trombocitopenia induzida por heparina na utilização de heparina de baixo peso molecular em comparação com pacientes recebendo a heparina convencional (não fracionada). Ressalta-se, no entanto, que a frequência da reação em pacientes submetidos a cirurgias de alta complexidade tendeu a ser superior a 1%, o que a caracterizaria como uma reação comum segundo a classificação de frequência das reações adversas da Organização Mundial de Saúde3. Os dados necessitam ainda de suporte devido ao limitado número de estudos incluídos, mas apresentam o potencial de impactar os protocolos de monitoramento dos pacientes em utilização de heparinas. Destaca-se a escassez de ensaios clínicos que abordam o tema da segurança das heparinas de forma apropriada e em paralelo ao desfecho de eficácia, limitação grave que deve ser considerada pela comunidade científica, as agências reguladoras e os profissionais de saúde2.

Referências

1. Strom BL, Kimmel SE (Eds). Textbook of Pharmacoepidemiology: John Wiley & Sonsed. 2006.

2. Junqueira DRG, Perini E, Penholati RRM, Carvalho MG. Unfractionated heparin versus low molecular weight heparin for avoiding heparin-induced thrombocytopenia in postoperative patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD007557. DOI: 10.1002/14651858.CD007557.pub2.

3. Uppsala Monitoring Centre. Glossary terms in pharmacovigilance. World Health Organization (WHO), 2011. Disponível em: <who-umc.org/Graphics/24729.pdf >.

(Texto extraído do V.9 nº4 do “Boletim Atrás da Estante”)