Dor e opioides: riscos do uso e metas para minimizar danos

por Weverton S Teixeira

A sensação da dor é causada pelo estímulo de terminações nervosas periféricas denominadas nociceptores. Os estímulos variam em função do órgão e tecido, e podem acontecer por calor, pressão, contato com substâncias tais como ácidos, entre outros. Lesões teciduais liberam mediadores inflamatórios que aumentam a sensibilidade dos nociceptores, potencializando a percepção da dor1. O tratamento para o alívio da dor pode acontecer por intervenções não farmacológicas, como acupuntura e massagens, ou farmacológicas com anti-inflamatórios não esteroides (AINE) ou analgésicos, incluindo os opioides1,2.

Os AINE atuam reduzindo edema (inchaço), febre, dor e inflamação1. No entanto, por diminuírem a síntese de muco protetor da mucosa gástrica, esses medicamentos podem causar problemas gastrointestinais como náuseas, dor abdominal, diarreia, gastrite e úlceras1,3. Eles são contraindicados para gestantes e pessoas com comprometimento respiratório, renal e hepático ou com suspeita de dengue1. Analgésicos inibem enzimas que promovem a sensibilização dos nociceptores, auxiliando no controle da dor3. Eles podem ser classificados como analgésicos não opioides, indicados para dores de intensidade leve a moderada e analgésicos opioides, indicados para dores moderadas a intensas1,3.

Na maioria dos casos, os analgésicos opioides não devem ser a primeira escolha para o tratamento da dor. Eles só podem ser dispensados com prescrição médica e devem ser usados com orientação mais criteriosa, pois doses elevadas podem causar depressão respiratória e morte1,4. Outros efeitos indesejados como constipação, náuseas, vômitos, tonturas, perturbação mental, disforia, prurido (coceira), retenção urinária e hipotensão podem ocorrer mesmo em doses recomendadas1,2. O uso prolongado pode levar ao quadro de tolerância (perda da efetividade do fármaco), sendo necessárias doses cada vez maiores para conseguir o efeito analgésico1. Os opioides também podem causar dependência e, se houver interrupção abrupta do uso, podem ocorrer sintomas de síndrome de abstinência como agitação, hipertermia, hipertensão, diarreia e dilatação da pupila1.

A Organização Mundial da Saúde possui uma diretriz que preconiza o uso de opioides para dores associadas ao câncer5, mas na prática clínica essa recomendação tem sido aplicada também a outros tipos de dores crônicas1. Com o objetivo de incentivar o uso racional, o ‘’Centers for Disease Control and Prevention’’, dos Estados Unidos, lançou um guia de orientação de prescrição de opioides com recomendações de uso em pacientes com dor crônica, exceto em casos de cânceres e cuidados paliativos2. Leia as recomendações na íntegra.

Como orientação geral, o tratamento da dor deve começar com terapias não farmacológicas, seguida do uso de AINE ou analgésicos não opioides1,2. Se essas medidas não forem satisfatórias, o médico deve avaliar a conveniência de adicionar analgésicos opioides de ação curta na menor dose eficaz, mantendo o AINE ou os analgésicos não opioides e o uso de medicamentos coadjuvantes (antieméticos e antiespasmódicos, por exemplo)2,5. Essa combinação é importante para garantir o uso de doses menores de opioides e aumentar a segurança no uso dos medicamentos, minimizando seus efeitos adversos. Os medicamentos coadjuvantes aumentam a efetividade dos analgésicos ao tratar os sintomas que agravam a dor ou pela sua atividade analgésica em determinados tipos de dor1. Para dores mais intensas, recomenda-se manter a combinação dos medicamentos usados para controlar a dor moderada e adicionar ao tratamento opioides de ação prolongada1,4,5.

Os pacientes e seus cuidadores devem ser bem informados sobre os riscos e benefícios do uso de opioides, incluindo posologia, duração do tratamento, acompanhamento e descontinuidade2. O médico deve estabelecer metas claras para o controle da dor e avaliar o paciente periodicamente (a cada 1-4 semanas após o início do tratamento). A possibilidade de descontinuação deve ser considerada, pelo menos a cada 3 meses, e deve acontecer de forma gradativa. Devido ao risco de interações, deve-se evitar o uso de opioides e álcool e sempre que possível, o uso combinado aos benzodiazepínicos e alguns antidepressivos1,2,6. Caso seja necessário o uso concomitante desses medicamentos, deve ser realizada monitorização periódica do paciente a fim de evitar danos.

opioides

 Leia também: Como tomar corretamente os anti-inflamatórios não esteroides
Referências:

1 Yaksh TL, Wallace MS. Opioides, analgesia e tratamento da dor. In: Flexner C. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12ª edição; 2012. p. 481-525.

2  Centers for Disease Control and Prevention. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain. United States, 2016.

3 Brasil. Ministério da Saúde. Formulário Terapêutico Nacional (Rename). Brasília; 2010.

4 Suiça. Word Health Organization.  Information sheet on opioid overdose. Genebra;2014 . [Acesso em 2016 jul 01]. Disponível em:  http://www.who.int/substance_abuse/information-sheet/en

5 Suiça. Word Health Organization.  WHO’s cancer pain ladder for adults. Genebra. [Acesso em 2016 jul 01]. Disponível em: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/

6 Truven Health Analytics.  Micromedex® Solutions. Interações medicamentosas – Morfina. United States and Canada. [acesso em 2016 jul 01]. Disponível em: http://www.micromedexsolutions.com

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OMS lança Atlas Global de Cuidados Paliativos no Final da Vida

por Mariana Colen

Os cuidados paliativos se baseiam no alívio do sofrimento, controle dos sintomas e da dor, na manutenção de autonomia do paciente e na compaixão pelo doente e seus familiares1. Por ser de fundamental importância, tem-se observado um aumento significativo do reconhecimento da necessidade dos cuidados paliativos nos sistemas de saúde. Entretanto, o acesso a um tratamento paliativo de qualidade e bem consolidado está restrito a uma pequena parte do mundo, se destacando na América do Norte, Europa e Austrália, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)2.

Fonte: Google Imagens

Fonte: Google Imagens

Tendo em vista a tendência mundial de envelhecimento da população e o aumento da demanda por cuidados, a OMS e a Aliança Mundial de Cuidados Paliativos realizaram uma pesquisa com o objetivo de quantificar a necessidade e o alcance dessa atividade. Os resultados foram publicados em janeiro de 2014 no “Atlas Global de Cuidados Paliativos no Final da Vida”, no qual se estima que o número de pessoas que necessitam desses cuidados ultrapassa 20 milhões em todo o mundo, sendo a grande maioria representada por idosos2.

No Brasil, algumas normas estimulam a criação e implementação de serviços que prestam esse tipo de cuidado, ainda pouco desenvolvido no país. Dentre elas, pode-se citar a Portaria nº 19 de 03 de janeiro de 2002, que amplia a inserção de cuidados paliativos ao instituir no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos3. Um dos objetivos gerais desse programa inclui a organização de equipes multidisciplinares para a assistência de pacientes com dor e que necessitem dos cuidados paliativos4.

Com foco no mesmo tema, o Ministério da Saúde e a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) promoveram em fevereiro de 2014 uma reunião a fim de discutir políticas públicas na área de cuidados paliativos no Brasil. Nesse primeiro encontro, o assunto em vigor foi a política de medicamentos. Foram selecionados aqueles que devem ser incluídos na Relação Nacional de Medicamentos (Rename) e disponibilizados futuramente nas farmácias das unidades básicas de saúde do SUS5.

Em entrevista à Rádio das Nações Unidas, de São Paulo, a médica Dalva Yukie Matsumoto, diretora da ANCP, explicou a dificuldade dos avanços em cuidados paliativos no Brasil. Segundo Matsumoto, como o acesso ao diagnóstico e ao tratamento no país ainda são muito restritos, pacientes com doenças crônicas recorrem aos cuidados paliativos com diagnóstico de doença em estágio muito avançado. Considerando que o acesso aos cuidados paliativos ainda é muito limitado no país, é necessário formar equipes multiprofissionais especializadas e montar estrutura de assistência para que esse tipo de tratamento alcance a população, já que a maior parte da assistência em cuidados paliativos consiste em ações de baixo e médio custo, sem que muita tecnologia seja requerida6.

 

Referências
1 Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Cuidados Paliativos. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=474.Acesso em 24 de fevereiro de 2014.
2 World Health Organization (WHO). Worldwide Palliative Care Alliance. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life.
3 Baliza, M.F.; Bousso, R.S.; Spineli, V.C.D.; Silva, L.; Poles, K. Cuidados paliativos no domicílio: percepção de enfermeiras da Estratégia Saúde da Família. Acta Paul. Enferm. 2012 junho; 25 (2): 13-8.
4 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 19, de 03 de Janeiro de 2002. Institui no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, o programa nacional de assistência à dor e cuidados paliativos. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM-19.htm. Acesso em 10 de março de 2014.
5 Academia Nacional de Cuidados Paliativos. #ANCP e Ministério da Saúde definem lista de medicamentos essenciais em #CuidadosPaliativos. Disponível em: http://www.paliativo.org.br/noticias/2014/02/ancp-e-ministerio-da-saude-definem-lista-de-medicamentos-essenciais-em-cuidadospaliativos/. Acesso em 23 de fevereiro de 2014.
6 Organização das Nações Unidas (ONU). Rádio das Nações Unidas. OMS: mais de 20 milhões precisam de cuidados paliativos todos os anos. 28 de janeiro de 2014. Disponível em: http://www.unmultimedia.org/radio/portuguese/2014/01/oms-mais-de-20-milhoes-precisam-de-cuidados-paliativos-todos-os-anos/. Acesso em 23 de fevereiro de 2014.