Ototoxicidade: um dano que pode ser causado por aminoglicosídeos

Aline de Cássia Magalhães

Os aminoglicosídeos são uma classe de medicamentos antimicrobianos utilizados no tratamento de infecções bacterianas. Essa classe inclui antibióticos como a gentamicina, a neomicina, a tobramicina, a amicacina e a estreptomicina (utilizada no tratamento da tuberculose). Apesar de sua grande importância como bactericidas, esses medicamentos podem causar ototoxicidade, dano que acomete a audição e a função vestibular (manutenção do equilíbrio)1.

Essa toxicidade se caracteriza pela disfunção do sistema vestibular e auditivo, podendo aumentar de acordo com a dose e tempo de utilização dos aminoglicosídeos. A perda auditiva é irreversível e ocorre devido à destruição de células sensoriais que não conseguem se regenerar, levando à degeneração de neurônios do nervo associado1. Já a diminuição da função vestibular também é causada por lesões em células e suas conexões com o mesmo nervo, porém é uma redução temporária (reversível)1,2.

Examining ear with otoscope

Os primeiros sinais e sintomas da ototoxicidade geralmente estão relacionados à audição, sendo que a percepção de um zumbido alto pode ocorrer e persistir por até duas semanas, mesmo após a interrupção do uso de aminoglicosídeos. A perda auditiva ocorre de forma progressiva, iniciando com um comprometimento em faixas do som que não se relacionam com a conversação, portanto, é difícil a detecção do problema nesse momento. Com o avanço da disfunção, ocorrem danos nas faixas sonoras que influenciam a comunicação, tornando os sintomas mais perceptíveis1.

Os sintomas relacionados à função vestibular (manutenção do equilíbrio) têm início com dores de cabeça nos primeiros dias, seguidos de náuseas e dificuldade para se equilibrar durante uma a duas semanas. O nistagmo, descrito como movimento involuntário dos olhos, também pode ser percebido nessa fase, uma vez que gera dificuldades para leitura. Em manifestações mais graves, pode haver o aparecimento de labirintite crônica (caracterizada pela dificuldade para se locomover) e também de ataxia, sintoma mais perceptível, que é a perda do controle muscular durante o movimento1.

Embora haja vasta literatura sobre a ototoxicidade associada ao uso dos aminoglicosídeos, a incidência desse dano mostra-se variável dentre os estudos. Tal variação pode ser devida aos diferentes métodos de análise utilizados, assim como da dificuldade para o diagnóstico correto e em tempo adequado. Além disso, o potencial de ototoxicidade pode variar de acordo com o aminoglicosídeo utilizado e algumas pesquisas apontam que os pacientes apresentam respostas individualizadas quanto à ocorrência desse dano2.

Essas diferenças estão relacionadas à dosagem, tempo de uso, via de administração e as informações genéticas dos indivíduos, já que algumas delas são condições de risco para a perda auditiva e podem ser agravadas pelo uso dos aminoglicosídeos. O histórico familiar de problemas auditivos ou vestibulares associados ao uso de aminoglicosídeos pode indicar a presença de fatores genéticos que predispõem à ocorrência desse dano, principalmente se o parentesco for de primeiro grau2.

Outra constatação interessante é que os estudos apresentam menor frequência de ototoxicidade em crianças recém-nascidas, quando comparadas a outros grupos etários2,3. Essa observação pode ser explicada por maiores intervalos entre as doses e diferenças de absorção/excreção do aminoglicosídeo em bêbes. Além disso, os dispositivos utilizados para avaliar a perda auditiva em recém-nascidos possui  menor capacidade de detectar os estágios iniciais do problema, podendo subestimar a ocorrência do dano nesse grupo3,4.

Como não há tratamento disponível para recuperar a audição perdida, é aconselhável que, durante a terapia com essa classe de medicamentos, medidas sejam tomadas a fim de evitar ou atenuar o dano. Entre elas estão o estabelecimento de tempo limitado para o tratamento, além da escolha de antibióticos mais efetivos e menos tóxicos2,5,6. Nesse sentido, os profissionais de saúde também devem se atentar aos procedimentos exigidos na nota técnica sobre a RDC nº 20/2011 da Anvisa no momento da prescrição e dispensação dos antimicrobianos7. Além disso, é necessário monitorar pacientes em uso de aminoglicosídeos para que, caso ocorra alguma alteração auditiva ou vestibular, seja feito um diagnóstico preciso e precoce, evitando o agravamento do problema2,5,6.

 

Referências

  1. MacDougall C, Chambers FH. Aminoglicosídeos. In: Brunton LL, Chabner AB, Knollmann CB. As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman. 12ª edição. Porto Alegre: AMGH; 2012. p. 1505-1514
  2. Selimoglu E. Aminoglycoside-induced ototoxicity. Current pharmaceutical design. 2007;13(1):119-26.
  3. Setiabudy R, Suwento R, Rundjan L, Yasin FH, Louisa M, Dwijayanti A, et al. Lack of a relationship between the serum concentration of aminoglycosides and ototoxicity in neonates. International journal of clinical pharmacology and therapeutics. 2013;51(5):401-6.
  4. Samiee-Zafarghandy S, van den Anker JN. Aminoglycosides and ototoxicity in neonates: is there a relation with serum concentrations? International journal of clinical pharmacology and therapeutics. 2013;51(12):993-4.
  5. Mudd AP. Ototoxicity [Internet]. 2018. [acesso em 2019 abril 20]. Disponível em: https://emedicine.medscape.com/article/857679-overview#a2
  6. Leis JA, Rutka JA, Gold WL. Aminoglycoside-induced ototoxicity. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2015;187(1):E52.
  7. Nota técnica sobre a RDC Nº 20/2011 [Internet]. Brasília; 2013. [acesso em 2019 abril 20]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/sngpc/documentos%202013/Nota_Tecnica_RDC_n_20_2011_24_09_2013.pdf

Vacinas contra herpes zoster e catapora: formulações diferentes que previnem manifestações do mesmo vírus

por Aline de Cássia Magalhães

O vírus varicela-zoster (VVZ, herpes-vírus humano tipo 3) é o agente causador da varicela (catapora) e do herpes zoster, popularmente conhecido como “cobreiro” ou zona1,2. A catapora é a primeira manifestação clínica infecciosa desse vírus, mas ele pode se disseminar pela corrente sanguínea e atingir os gânglios nervosos, onde permanece em estado latente3,4. Em pessoas com sistema imune mais fragilizado pode haver reativação do vírus, que percorre as fibras nervosas até atingir regiões da pele provocando lesões dolorosas características do herpes zoster2,3,5.

A manifestação clínica inicial do herpes zoster é caracterizada por coceira e sensação de formigamento em regiões da pele, seguido do aparecimento de pequenas bolhas vermelhas que podem se desenvolver em diferentes tamanhos e formam aglomerados em um local avermelhado na pele. Essas lesões geralmente aparecem em um único lado do corpo, mas também podem aparecer em outras áreas em menor proporção. Normalmente, o local lesionado apresenta-se dolorido e com hipersensibilidade1,2,3.

O herpes zoster tem maior probabilidade de ocorrência em idosos e em pacientes com baixa imunidade, sendo mais grave em imunocomprometidos, devido à relação da reativação do vírus com a capacidade imunológica2,5. Também por esse motivo, a gravidade da doença aumenta com o avanço da idade4. Assim as complicações decorrentes da infecção, como a neuralgia pós-herpética*, mostram-se mais intensas em pessoas mais velhas4.

Montagem 2

Apesar do VVZ ser responsável por causar tanto o herpes zoster quanto a catapora, as vacinas disponíveis para prevenção dessas doenças são diferentes, sendo que a vacina para a catapora não apresenta eficácia comprovada contra o herpes zoster4,6. Ambas possuem o vírus em sua forma atenuada, porém, enquanto a dose da vacina para catapora possui em torno de 1.350 unidades formadoras de placa (UFP), a vacina indicada para o herpes zoster possui pelo menos 19.400 UFP, sendo essa quantidade do vírus atenuado necessária para promover a imunização contra o VVZ em idosos4,7,8.

A vacina para prevenir a catapora no Brasil é disponibilizada pelo SUS desde setembro de 2013 e deve ser administrada em duas doses9,10. De acordo com o calendário de vacinação vigente, as crianças com um ano de vida recebem a vacina triviral (sarampo, caxumba e rubéola), três meses depois é administrada a vacina tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e catapora), que corresponde à primeira dose da vacina contra catapora, e aos quatro anos recebem uma vacina monovalente, para a catapora, como uma segunda dose11, 12.

Já a vacina para o herpes zoster não é disponibilizada pelo SUS, mas pode ser encontrada em clínicas privadas. É recomendada em dose única para pessoas a partir dos 60 anos, mesmo as que já manifestaram herpes zoster, não sendo tão efetiva quando aplicada após os 80 anos13,14. É indicada como forma de prevenção à infecção e às complicações decorrentes dela, podendo reduzir a intensidade e duração das dores, além de amenizar a manifestação da neuralgia pós-herpética4,7. Essa vacina é contraindicada para pacientes imunodeprimidos, diagnosticados com tuberculose e grávidas7. As reações adversas da vacina ainda são pouco conhecidas por se tratar de um produto relativamente novo. Até o momento, o maior número de relatos são reações no local de aplicação da vacina, como inchaço e vermelhidão7.

As doenças e suas complicações podem trazer prejuízos significativos à qualidade de vida do indivíduo, por isso a vacinação é uma medida muito importante para prevenir casos de infecções, diminuindo a taxa de morbidade associada a elas13. Sabendo disso, os pais/responsáveis devem estar atentos para o cumprimento do calendário de vacinação das crianças contra a catapora. No caso dos idosos, é necessário que os profissionais de saúde avaliem o custo-benefício da imunização contra o herpes zoster, considerando as condições clínicas e socioeconômicas do indivíduo, e o direcionem para vacinação quando essa indicação for adequada e necessária.

*Neuralgia pós-herpética: síndrome de dor em partes do corpo, associada ao sistema nervoso central, que irá se manter ou se desenvolver após cicatrização das lesões causadas pelo herpes zoster4.

Referências

  1. Comissão de Saúde Pública de Boston. Zona ou “cobreiro” (Herpes Zoster). Boston; 2018. [acesso em 2018 outubro 22]. Disponível em: http://www.bphc.org/whatwedo/infectious-diseases/Infectious-Diseases-A-to-Z/Documents/Fact%20Sheet%20Languages/Shingles/Portuguese.pdf
  2. Manual MSD: Versão para Profissionais de Saúde. Herpes-zóster. [acesso em 2018 outubro 22]. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/herpes-v%C3%ADrus/herpes-z%C3%B3ster
  3. Manual MSD: Versão Saúde para a Família. Herpes zóster. [acesso em 2018 outubro 22]. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/infec%C3%A7%C3%B5es/infec%C3%A7%C3%B5es-virais/herpes-z%C3%B3ster
  4. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. The New England journal of medicine. 2005;352(22):2271-84.
  5. Pasternak J. Vacina contra herpes-zóster. Einstein (São Paulo). 2013;11:133-4.
  6. Goldman GS. Universal varicella vaccination: efficacy trends and effect on herpes zoster. International journal of toxicology. 2005;24(4):205-13.
  7. Anvisa. Vacina herpes zoster (atenuada). [acesso em 2018 outubro 26]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmvisualizarbula.asp?pnutransacao=9012322013&pidanexo=1839785
  8. Anvisa. Vacina varicela (atenuada). [acesso em 2018 outubro 26]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=9195872015&pIdAnexo=2900546
  9. Sociedade Brasileira de Imunizações. Vacina varicela (catapora). [acesso em 2018 novembro 14]. Disponível em: https://familia.sbim.org.br/vacinas/vacinas-disponiveis/80-vacina-varicela-catapora
  10. Ministério da Saúde. Vacina contra catapora compõe o Calendário Nacional de Vacinação. [acesso em 2018 novembro 14]. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/noticias/saude/2013/09/vacina-contra-catapora-compoe-o-calendario-nacional-de-vacinacao
  11. Ministério da Saúde. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação. [acesso em 2019 março 17]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf
  12. Ministério da Saúde. Calendário Nacional de Vacinação 2018. [acesso 2019 fevereiro 23]. Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/julho/11/Calendario-de-Vacinacao-2018.pdf
  13. Creed R, Satyaprakash A, Ravanfar P. Varicella zoster vaccines. Dermatologic therapy. 2009;22(2):143-9.
  14. Sociedade Brasileira de Imunizações. Guia de Vacinação Geriatria. [acesso em 2018 outubro 29]. Disponível em: https://sbgg.org.br//wp-content/uploads/2014/11/Guia-Geriatria_SBIM-SBGG-2a-ed-140902a-141205-1210-web.pdf