Osteopenia e osteoporose em pessoas que vivem com HIV

por Alícia Amanda Moreira Costa*

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, estimava-se que 36,9 milhões de pessoas viviam com HIV (vírus da imunodeficiência humana) em todo o mundo em 2017. No entanto, apenas 59% dos adultos e 52% das crianças tiveram acesso à terapia antirretroviral (TARV)1. Já no Brasil, a estimativa era que ao final de 2017 havia aproximadamente 866 mil pessoas vivendo com HIV, das quais 84% (731 mil) já haviam sido diagnosticadas. Das pessoas diagnosticadas, 75% faziam uso de TARV e 92% delas atingiram a supressão viral desejável (carga viral inferior a 1000 cópias/mL)2. Destaca-se, portanto, que no quesito supressão viral o Brasil já ultrapassou a meta estabelecida pela UNAIDS, que propõe que até 2020, 90% das pessoas conheçam seu estado sorológico, 90% das pessoas diagnosticadas façam uso de TARV e 90% das pessoas em tratamento alcancem a supressão viral3.

O Brasil tornou-se referência mundial no enfrentamento ao HIV4, pois o SUS oferece gratuitamente os medicamentos antirretrovirais de uso contínuo a toda população soropositiva, além de disponibilizar atendimento médico, testagem sorológica, preservativos e outras estratégias de prevenção como PrEP (profilaxia de pré-exposição) e PEP5(profilaxia de pós-exposição). A TARV proporciona um aumento de sobrevida e melhoria da qualidade de vida às pessoas que vivem com HIV, já que evita o enfraquecimento do sistema imunológico6. Contudo, estudos apontam que essas pessoas possuem um risco maior em desenvolver alterações do metabolismo ósseo, como osteopenia e osteoporose. A osteopenia é uma condição clínica em que ocorre diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e, quando não tratada, pode levar ao desenvolvimento de osteoporose. A osteoporose é caracterizada pela diminuição da DMO e deterioração da microarquitetura óssea, causando deformidades7,8,9,10,11,12.

Imagem ALiciaOs mecanismos que explicam a relação da infecção pelo HIV e a fragilidade óssea ainda não são completamente elucidados8,9, mas sabe-se que a infecção pelo vírus causa efeitos diretos sobre as células osteogênicas (células que constituem o tecido ósseo e são responsáveis pela sua renovação)5,7. Sabe-se também que fatores de risco como idade avançada, sedentarismo, tabagismo, uso excessivo de álcool, baixo índice de massa corporal, outras comorbidades e uso de medicamentos inibidores da bomba de prótons, anticonvulsivantes e corticoides contribuem para diminuição da DMO e aumento da probabilidade da ocorrência de fraturas5,8 Além disso, muitos estudos associam o uso dos medicamentos antirretrovirais com uma alteração no metabolismo ósseo7,9.

Os antirretrovirais da classe dos inibidores de protease e o tenofovir (inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo) têm sido descritos como os principais responsáveis por causar diminuições na DMO5,7,9,10,11. Em muitos esquemas antirretrovirais, a DMO sofre redução de 2% a 6% durante os dois primeiros anos de tratamento, mas se estabiliza após esse período5,8. O provável mecanismo é que os antirretrovirais levem a perda de fosfato no túbulo renal proximal, causando como consequência a desmineralização óssea5.

Sendo assim, pessoas que vivem com HIV que possuem história pregressa de fraturas devido à fragilidade óssea, que usaram corticoide por mais de três meses ou com alto risco de queda devem ser monitoradas para identificação de alterações ósseas. Para isso é utilizada a ferramenta FRAX (Fracture Risk Assesment Tool), que é um algoritmo capaz de estimar o risco de fraturas em 10 anos, com base em fatores clínicos. Homens e mulheres com mais de 40 anos que vivem com HIV também devem realizá-lo a cada dois a três anos ou caso surja um novo risco clínico.

A estratégia de tratamento da perda de DMO para as pessoas que vivem com HIV é semelhante à da população em geral. Medidas não farmacológicas como cessar o tabagismo, evitar a ingestão de bebidas alcoólicas e realizar atividade física com exercícios de fortalecimento muscular são essenciais. A ingestão de cálcio e vitamina D também é recomendada. O cálcio deve ser ingerido por meio da própria dieta alimentar, mas caso a quantidade mínima diária não seja atingida (mulheres pós-menopausa: 1200 mg/dia; homens com mais de 50 anos: 1000 mg/dia; homens com mais de 70 anos: 1200 mg/dia) suplementos contendo cálcio podem ser usados. A vitamina D deve ser ingerida quando os níveis de 25 OH (25-hidróxi-colecalciferol) estiverem abaixo de 30 ng/mL5.

As medidas farmacológicas são recomendadas para pacientes com alto risco de fraturas, especialmente mulheres pós-menopausa e homens com mais de 50 anos. Os medicamentos de primeira escolha são os bifosfonados, sendo o alendronato a opção mais usada. A orientação do tratamento deve ser feita pelo médico e outros profissionais de saúde, a partir da análise individualizada do paciente5.

 

* A autora do texto é graduanda do curso de farmácia e aluna de iniciação científica do projeto de pesquisa “Alterações metabólicas entre pessoas vivendo com o HIV em uso prolongado de antirretrovirais”.

Referências:

1 Organização Mundial de Saúde. Fact sheets: HIV/AIDS. Internet. [acesso em março/2019]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids

2 Ministério da Saúde. Relatório de Monitoramento Clínico do HIV. 3ª edição. Brasília.  2018

3 UNAIDS. 90-90-90: An ambitious treatment target to help end the aids epidemic. Internet [acesso em março/2019]. Disponível em: http://www.unaids.org/en/resources/909090

4 Governo do Brasil. Tratamento brasileiro contra HIV/Aids se consolida como referência mundial. Internet [acesso em março/2019]. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/noticias/saude/2018/12/em-30-anos-tratamento-brasileiro-contra-hiv-aids-se-consolida-como-referencia-mundial

5 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. 1ª edição. Brasília. 2018.

6 Hallal R, Ravasi G, Kuchenbecker R, Greco D, Simão M. O acesso universal ao tratamento antirretroviral no Brasil. Revista Tempus Actas em Saúde Pública. 2010;4:53-66.

7 Lima AL, de Oliveira PR, Plapler PG, Marcolino FM, de Souza Meirelles E, Sugawara A, et al. Osteopenia and osteoporosis in people living with HIV: multiprofessional approach. HIV/AIDS (Auckland, NZ). 2011;3:117-24.

8 Compston J. Osteoporosis and fracture risk associated with HIV infection and treatment. Endocrinology and Metabolism Clinics. 2014;43(3):769-80.

9 Neto LFP, Ragi-Eis S, Vieira NF, Soprani M, Neves MB, Ribeiro-Rodrigues R, et al. Low bone mass prevalence, therapy type, and clinical risk factors in an HIV-infected Brazilian population. Journal of Clinical Densitometry. 2011;14(4):434-9

10 Cervero M, Torres R, Agud JL, Alcázar V, Jusdado JJ, García-Lacalle C, et al. Prevalence of and risk factors for low bone mineral density in Spanish treated HIV-infected patients. PloS one. 2018;13(4):e0196201.

11 Stone B, Dockrell D, Bowman C, McCloskey E. HIV and bone disease. Archives of Biochemistry and Biophysics. 2010;503(1):66-77.

12 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Volume 3. 1ª edição. Brasília.  2014. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Livros/LivroPCDT_VolumeIII.pdf

Anúncios

Falta de exposição solar: a principal vilã na deficiência da Vitamina D

Fonte: Google Imagens

Fonte: Google Imagens

por Mariana Colen

A vitamina D tem sido tema de inúmeras publicações, confirmando sua participação em funções fisiológicas como a absorção intestinal de cálcio e a mineralização óssea. A deficiência dessa vitamina é associada a muitas doenças agudas e crônicas, exemplificadas pelo hiperparatireoidismo secundário e a osteoporose, respectivamente1. Estima-se que cerca de 1 bilhão de pessoas sejam acometidas por essa deficiência, reconhecida como uma pandemia global1,2.

Naturalmente, a vitamina D apresenta-se em duas formas bioequivalentes, D2 e D33. A primeira, também conhecida por ergocalciferol, está presente em cogumelos2,3. Já a vitamina D3, ou colecalciferol, é obtida primariamente pela exposição da pele à radiação ultravioleta da luz solar (fotoprodução), como também pela ingestão de alimentos que a contenham, como salmão, sardinha e óleo de peixe3. A fotoprodução de grandes quantidades da vitamina D3 na pele ocorre porque é este o local onde se concentra sua primeira substância precursora. Durante a exposição à luz solar, esse precursor é convertido em pré-vitamina D3, que irá formar a vitamina D3. Uma vez sintetizada, a mesma é transportada por difusão à corrente sanguínea4. Ambas – Vitaminas D2 e D3 são biologicamente inertes e devem ser biotransformadas no fígado e em seguida nos rins. A forma ativa é a 1,25-dihidroxivitamina D, resultante da conversão final das substâncias intermediárias5.

Ensaios clínicos realizados com idosas demonstraram o potencial da vitamina D3 na redução da mortalidade. Administrada por um período médio de dois anos, reduziu em cerca de 6% a mortalidade em mulheres sob cuidados ou em instituições de longa permanência para idosos. Entretanto, deve-se considerar que a suplementação da vitamina D3 concomitante à de cálcio resulta no aumento de risco de nefrolitíase (cálculos renais)6.

Diante da importância dessa vitamina, sua dosagem no sangue tem se tornado cada vez mais comum, principalmente em indivíduos no grupo de risco, tais como obesos, portadores de síndrome de má absorção no trato gastrointestinal, pacientes bariátricos, indivíduos que usam anticonvulsivantes ou com hiperparatireoidismo primário5 e mulheres na pós-menopausa7.

A redução da concentração dessa vitamina é classificada de duas formas: deficiência e insuficiência de vitamina D. A deficiência é definida pela concentração da 25-hidroxivitamina D, um precursor da forma ativa, a níveis séricos abaixo de 20 ng/mL. A insuficiência, por sua vez, caracteriza-se por valores entre 21 e 29 ng/mL4. Entre as doenças relacionadas à deficiência de vitamina D estão a osteoporose e o raquitismo, que se manifestam em adultos e crianças, respectivamente.

Ainda que alguns fatores favoreçam a redução da concentração da vitamina D no organismo, a principal causa é a inadequada exposição à luz solar. A síntese de vitamina D na pele pode ser reduzida em mais de 95% com a utilização de um protetor solar fator 30. Além do mais, pessoas com o tom de pele mais escuro necessitam no mínimo de 3 a 5 minutos a mais de exposição para produzir a mesma quantidade de vitamina D em relação a alguém de pele mais clara5. Outras variáveis influenciam a quantidade e a eficiência dos raios ultravioleta que alcançam a pele, como o horário da exposição, a estação do ano, a latitude e a altitude do local, a porção exposta do corpo e a idade do indivíduo3.

Na tentativa de reverter este quadro, a prescrição médica de suplementos da vitamina D tem se tornado corriqueira, bem como sua adição em alimentos, tais como leite, sucos, iogurtes e manteigas. Para aqueles que optam por métodos naturais, ao invés de aderir de imediato à terapia medicamentosa, a estratégia mais eficiente consiste em se expor à maior fonte de vitamina D: a luz solar. Com a finalidade de estimular a produção cutânea dessa vitamina, estudos mostram que manter braços e pernas expostos entre 5 e 30 minutos no período entre as 10 horas da manhã e as 3 horas da tarde, duas vezes na semana e sem o uso do filtro solar, garante os níveis necessários2. Entretanto, essa última medida não se apresenta aplicável para grande parte da população, devido ao estilo de vida da sociedade atual.

No Brasil, muitos indivíduos são acometidos pela deficiência da vitamina D, apesar de habitarem um país tropical8. Além da exposição inadequada ao sol, a presença da vitamina D em poucos alimentos e o restrito acesso da população aos produtos fortificados contribuem para essa deficiência. Para ingerir as concentrações requeridas na dieta, seria necessário o consumo de 100g de óleo de peixe por 3 a 5 vezes na semana4. Desta forma, a utilização de suplementos ou a exposição controlada à abundante luz solar se apresentam como alternativas para o tratamento desta deficiência. Resta então, a cada um, encontrar o ponto de equilíbrio entre os dois métodos, destacando-se a luz solar como o recurso gratuito disponível a todos.

 Referências:
1 Wacker M, Holick MF.  Vitamin D – Effects on Skeletal and Extraskeletal Health and the Need for Supplementation. Nutrients. 2013 janeiro; 5: 111-148.
2 Holick MF. Vitamin D Deficiency. The New England Journal of Medicine. 2007 julho; 357(3): 266-281.
3  Kennel KA, Drake MT, Hurley DL. Vitamin D Deficiency in Adults: When to Test and How to Treat. Mayo Clin. Proc. 2010 agosto; 85 (8): 752-758.
4 Holick MF. Vitamin D: a D-Lightful health perspective. Nutrition Reviews. 2008 setembro; 66 (2): 182-194.
5 Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011 julho; 96 (7): 1911-1930.
6 Bjelakovic G, Gluud LL, Whitfield J, Wetterslev J, Simonetti RG, Bjelakovic M, Gluud C. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. The Cochrane Library. 2011 agosto.
7 Avenell A, Gillespie WJ, Guillespie LD, O´Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. The Cochrane Library. 2009; 2: 1-87.
8 Maeda SS, Saraiva GL, Kunii IS, Hayashi LF, Cendoloroglo MS, Ramos LR, Lazaretti-Castro M. Factors affecting vitamin D status in diferente populations in the city of São Paulo, Brazil: the São Paulo vitamin D Evaluation Study (SPADES). BMC Endocrine Disorders. 2013 abril; 13: 1-8.