Controle da dor para mulheres em trabalho de parto

Helena Sclauser (atualização: 07/05/2024)

 Daniela RG Junqueira (texto original: 05/04/2013)

A dor se caracteriza como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a danos reais ou potenciais nos tecidos [1]. A dor experimentada durante o trabalho de parto tem origem em processos fisiológicos, como as contrações uterinas, a dilatação cervical e a pressão exercida pelo feto [1];  processos psicológicos, que envolvem a ansiedade da parturiente, seus medos e anseios; e também outros fatores, como o ambiente físico e cultural da gestante e sua confiança na assistência prestada.

Apesar da dor associada ao parto ter a função de sinalizar a hora do nascimento, sua sensação exacerbada pode repercutir negativamente no bem estar da parturiente e do feto. Por ser um potente estimulador do sistema respiratório, a dor pode levar a hiperventilação e, consequentemente, ao aumento de consumo de oxigênio [2]. Como resultado, esse processo pode causar alcalose respiratória e um desvio para a esquerda da curva de dissociação da oxihemoglobina materna, o que diminui a transferência de oxigênio da parturiente para o feto [2]. Além disso, dor, ansiedade e estresse durante o parto podem causar um aumento na liberação de catecolaminas, o que está associado a uma diminuição no fluxo sanguíneo uterino e ao aumento no débito cardíaco e pressão arterial [1]. Dessa forma, uma série de intervenções são propostas e se encontram disponíveis para ajudar a parturiente a lidar com a dor durante o trabalho de parto. 

As estratégias disponíveis para o manejo da dor do parto podem ser agrupadas em intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas. Ressalta-se que, atualmente, os serviços de saúde possuem o dever de proporcionar alívio da dor e do sofrimento para as parturientes – caso seja seu desejo [4]. O Ministério da Saúde (MS) recomenda que os métodos não farmacológicos devem ser oferecidos e utilizados pela parturiente antes da analgesia farmacológica, visto que são simples, de baixo custo, não invasivos e geralmente não possuem contraindicações ou provocam reações adversas [1]. No entanto, o MS também determina que a solicitação por alívio da dor através de medicamentos compreende indicação suficiente para sua utilização, exceto quando ocorre contraindicação médica para seu uso e após a realização de todos os métodos não farmacológicos disponíveis [1]. 

As intervenções não farmacológicas possuem caráter paliativo, ou seja, aliviam o sofrimento sem interrompê-lo completamente. Apesar disso, estas alternativas possuem inúmeras vantagens, dentre elas, interferir minimamente com o processo fisiológico do parto e serem métodos, comumente, não invasivos [1]. Incluem as técnicas de distração e relaxamento, movimento, bola, toque e massagem, acupressão, aplicação de frio ou calor, técnicas de relaxamento com respiração, banho de chuveiro, musicoterapia,  aromaterapia, acupuntura, yoga, injeção de água estéril, hipnose, biofeedback, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e imersão em água.

Dentre as intervenções não farmacológicas, a mais bem aceita é a imersão em água quente/morna. Essa intervenção não é capaz de acelerar o nascimento do bebê e não está relacionada com a diminuição de intervenções médicas, como parto vaginal assistido, porém, está associada à redução do uso de anestésicos durante o trabalho de parto [5]. Vários efeitos fisiológicos desse método ajudam a explicar o seu impacto benéfico em aliviar a dor do parto [2]. A imersão em água suficiente para cobrir o abdome da gestante permite uma maior facilidade na respiração e na mudança de posição da parturiente, visto que a pressão hidrostática torna a pressão intra-abdominal maior [1,2]. Ademais, a água permite que os tecidos pélvicos sejam mais flexíveis e elásticos, o que reduz a dor durante as contrações [2].

As intervenções farmacológicas são métodos restritos ao ambiente hospitalar, amplamente classificadas como sistêmicas e loco-regionais [1].

• Intervenções sistêmicas: caracterizam-se por seu efeito terapêutico rápido. Incluem métodos como a inalação de óxido nitroso e a administração de opioides;
• Intervenções loco-regionais: possuem dois dos métodos farmacológicos mais efetivos para o alívio da dor do parto. Incluem técnicas de anestesia peridural, raquidiana e raqui-peridural, além da opção da anestesia local.

Ressalta-se que existe uma distinção quanto aos conceitos de analgesia e anestesia e que esses não devem ser confundidos. Analgesia é o termo empregado para técnicas que possuem como objetivo a supressão parcial da dor [3]. A anestesia, por sua vez, é um método exclusivamente farmacológico que promove a perda total da sensibilidade do local, o que resulta na supressão total da dor [3]. É importante mencionar que sedativos e tranquilizantes, além de apresentarem risco de comprometimento fetal, não têm efeito analgésico e não devem ser utilizados para aliviar as dores do parto [4].

Uma dúvida comum para muitas gestantes que desejam receber tratamento farmacológico durante o trabalho de parto, é sobre qual é o melhor método para ser utilizado. A resposta é complexa e depende de diversos fatores, como o perfil psicossomático da parturiente, seus traços culturais, o sistema de saúde em que ela está inserida e o perfil dos profissionais encarregados da sua assistência [3]. Apesar disso, avaliando de forma geral as opções farmacológicas disponíveis, a anestesia peridural e a combinação de anestesia peridural com raquianestesia mostram-se mais efetivas para o controle da dor durante o parto e, por isso, existe uma maior recomendação para a utilização de tais métodos [2].

A analgesia inalatória, classificada como uma intervenção sistêmica, consiste na inspiração de óxido nitroso (50%) pela gestante [1]. O óxido nitroso pode fornecer para as parturientes que optam por evitar ou retardar a anestesia regional ou para aquelas que possuem contraindicações de uso de anestesia, um meio alternativo eficaz para o alívio rápido e não invasivo da dor, apresentando efeito terapêutico após um minuto da aplicação [1,5]. Apresenta alguns efeitos adversos maternos como: vômito, náusea, tonturas e sonolência [5].

O uso de opioides via intramuscular e/ou endovenosa é uma segunda opção de analgesia sistêmica. No Brasil, é comum o uso de petidina (cloridrato de petidina) e tramadol (cloridrato de tramadol) como opções terapêuticas [6]. Suas vantagens consistem na facilidade de administração, ampla disponibilidade e menor custo, todavia, seu uso promove um alívio limitado da dor, pois dois terços das pacientes relatam o retorno da dor moderada a intensa dentro de duas horas após a administração desses medicamentos[1,5]. Ademais, os opioides provocam reações adversas tanto para a parturiente (náuseas, vômitos, tontura e sedação) quanto para o bebê (depressão respiratória ao nascer e sonolência) [1].

A técnica de anestesia de parto, visa o controle da dor com o menor comprometimento possível das funções sensoriais e motoras da gestante [1,6]. Para isso, a menor concentração efetiva de anestesia deve ser administrada e a parturiente deve permanecer, preferencialmente, em movimento durante todo o trabalho de parto [1,6]. O bloqueio do nervo pudendo envolve a injeção de anestésico local por via transvaginal e costuma ser utilizado na segunda fase do trabalho de parto (período de expulsão) e como complemento da anestesia epidural [1,5]. Ele fornece anestesia ao períneo, vulva e parte inferior da vagina [5]. Embora raros, os riscos potenciais desse bloqueio incluem hematoma, infecção e danos nos nervos [5]. O bloqueio paracervical deixou de ser recomendado pelo MS, devido ao alto índice de bradicardia fetal  [1].

A anestesia epidural ou peridural é uma técnica que consiste na aplicação de um anestésico local próximo a nervos que transmitem a dor, com o objetivo bloquear os impulsos nervosos responsáveis em transmitir o sofrimento do parto para o cérebro, portanto, o método impede que a dor seja processada [3]. Nesse tipo de procedimento, é introduzido um cateter entre as vértebras da coluna da parturiente até atingir o espaço peridural, onde é administrado o medicamento anestésico [3,5]. Como efeitos adversos mais comuns, essa anestesia pode provocar hipotensão, febre e retenção urinária na parturiente.

A peridural foi associada durante décadas com o aumento das chances de utilização de instrumentos para auxílio do parto vaginal (fórceps, espátulas) e realização de cesárea devido a sofrimento fetal. Uma revisão publicada na Cochrane (Anim-Somuah, et al, 2018) demonstrou taxas aumentadas de parto vaginal assistido ou parto cesáreo com uso da epidural, entretanto, esse efeito foi anulado quando os ensaios publicados antes de 2005 foram retirados da análise, o que se acredita ser atribuível ao desenvolvimento de técnicas modernas de anestesia [5, 8]. Dessa forma, atualmente, sabe-se que a epidural não possui relação com um aumento de chance de um parto vaginal assistido.

A anestesia raquidiana ou raquianestesia é mais comumente utilizada em partos cesáreos e envolve a administração de uma única injeção no espaço subaracnoideo, localizado na coluna vertebral [5]. Está associada a um alívio rápido da dor e  uma imobilização motora materna maior [5]. Quanto ao uso da anestesia combinada, a raqui-peridural, o  intuito é preservar as características positivas de cada técnica e diminuir os efeitos adversos provocados por elas [4, 5]. Dessa forma, o alívio mais rápido da dor é obtido com a combinação de anestesia peridural com raquianestesia, em comparação com a peridural tradicional ou em baixas doses. Ademais, a anestesia combinada proporciona uma mobilização materna melhor em comparação com à raquianestesia. Ela também promove uma dilatação mais rápida e completa do colo uterino, abreviando o trabalho de parto [4,5]. 

Diante de todas essas opções, é importante que o manejo da dor durante o trabalho de parto seja discutido ao longo das consultas do pré-natal, onde deve ser apresentado à gestante a efetividade e os riscos associados às diversas abordagens de tratamento da dor, incluindo intervenções farmacológicas e não farmacológicas, a fim de compreender as expectativas e prioridades da parturiente [5]. Reitera-se que cada experiência de parto é única e que as técnicas para o alívio da dor devem se encaixar ao contexto cultural, às expectativas da parturiente e ao ambiente no qual o parto está sendo realizado.

Referências:

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Diretriz nacional de assistência ao parto normal: versão preliminar. Brasília, 2022. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/diretriz_assistencia_parto_normal.pdf. Acesso em: 12 dez. 2023.
2. Czech, Iwona et al. Pharmacological and Non-Pharmacological Methods of Labour Pain Relief-Establishment of Effectiveness and Comparison. International journal of environmental research and public health v. 15,12 2792. 9 Dec. 2018, doi:10.3390/ijerph15122792
3. CUNHA, Alfredo. Analgesia e anestesia no trabalho de parto e parto. Femina, Rio de Janeiro, v 38, n 11, nov. 2010. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2010/v38n11/a599-606.pdf. Acesso em: 12 dez. 2023
4. FREITAS, Juliana; MEINBERG, Sofia. Analgesia de parto: bloqueios locorregionais e analgesia sistêmica. Revista Médica de Minas Gerais, Belo Horizonte, v 19, jul-set 2009. Disponível em: https://rmmg.org/artigo/detalhes/1229. Acesso em: 12 dez. 2023.
5. Smith, Andrew et al. Pain Management in Labor. American family physician v. 103,6 (2021): 355-364. Disponível em:https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/0315/p355.html. Acesso em: 12 dez. 2023.
6. BRASIL. Secretaria do Estado de Saúde. Portaria SES-DF Nº 1123 de 05 de novembro de 2021. Protocolo de analgesia de parto vaginal. Diário Oficial do Distrito Federal. Disponível em: https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/87400/Protocolo+de+Analgesia+de+Parto+Vaginal.pdf/7de4325c-4a98-2ef0-203e-53c6f96dc346?t=1648646676015. Acesso em: 22 dez. 2023. 
7. KOYYALAMUDI, Veerandra, et al. New labor pain treatment options. Springer Link, v 20, n 11, jan. 2016. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1007/s11916-016-0543-2. Acesso em: 16 dez. 2023.
8. Anim-Somuah M, Smyth RM, Cyna AM, et al. Epidural versus nonepidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018(5):CD000331.

Jones L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z, Gates S, Newburn M, Jordan S, Lavender T, Neilson JP. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD009234. DOI: 10.1002/14651858.CD009234.pub2.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline 55. London: NICE, 2007.

Intervenções farmacológicas para o alívio da dor na inserção do DIU

Por: Helena Sclauser

O uso de dispositivos intrauterinos como método de contracepção é altamente eficaz e inclui dois representantes: o dispositivo intrauterino contendo cobre (DIU) e o sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel (SIU-LNG) [1]. Apesar da diferença, é comum que o termo “DIU” seja frequentemente utilizado para se referir a ambos os tipos [1]. 

No Brasil, está disponível gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) o dispositivo intrauterino de cobre (DIU TCu 380A) de longa duração, que se destaca por ser um método com alto potencial de eficácia, praticidade, segurança, reversível e não hormonal [2]. O procedimento de implementação pode ser feito por qualquer profissional médico ou enfermeiro devidamente habilitado, em qualquer dia do ciclo menstrual  (desde que excluída a possibilidade de uma gravidez), no pós-parto ou pós-abortamento imediato [2]. Apesar dos benefícios deste método,  um estudo realizado em três capitais brasileiras, demonstrou que apenas 1,7% das mulheres avaliadas estavam utilizando o DIU no momento da entrevista [3]. Um dos diversos motivos para explicar tal percentual é o medo da dor da inserção do DIU que muitas pessoas com útero possuem, o que é uma barreira para a utilização do método [1].

Foi realizada uma revisão sistemática em ensaios clínicos para identificar os níveis de dor que as mulheres experimentam durante a inserção do DIU [1]. Constatou-se que os níveis de dor variam nos estudos publicados, uma vez que a dor, apesar de ser um parâmetro avaliável, é subjetiva e varia de uma pessoa para outra [1]. Sabe-se que, raramente, a dor é intensa e costuma estar associada com náuseas e fraqueza, que podem persistir por alguns dias após a inserção. Os fatores que estão associados ao maior nível de dor durante a inserção do DIU incluem: idade superior a 30 anos, intervalo mais longo desde a última gravidez ou menstruação, história de cólica menstrual e não amamentação no momento [1]. Alguns estudos demonstram ainda que não há associação entre a menstruação com a facilidade de inserção do dispositivo ou com a diminuição da dor, mesmo que seja comum na prática clínica que profissionais se recusem a inserir o DIU em indivíduos que não estejam na fase folicular do ciclo menstrual, que é quando ocorre o sangramento [3].

Até o momento nenhuma intervenção farmacológica tem sua efetividade comprovada para o alívio da dor durante ou após a inserção do DIU [3]. Todavia, atualmente estuda-se o uso de anti‐inflamatórios não esteroides (AINEs), anestésicos cervicais locais e agentes de amadurecimento cervical para o alívio da dor na inserção do DIU, tendo em vista que esses também atuam na redução das cólicas uterinas, no amadurecimento cervical e/ou o anestesiamento do colo do útero [1]. 

Apesar da escassez de evidências, algumas estratégias farmacológicas são recomendadas no Brasil para proporcionar alívio da dor durante a inserção do dispositivo intrauterino [2]. A estratégia mais comum consiste na administração de AINEs por via oral, para o controle da dor, antes da realização do procedimento [2]. Em razão dessa situação, abaixo estão listados alguns medicamentos mencionados para esse fim na literatura consultada.

Lidocaína-prilocaína: uma revisão sistemática [4], que incluiu 38 ensaios clínicos randomizados de intervenções farmacológicas para o controle da dor em indivíduos submetidas à colocação de DIU, revelou que o creme de lidocaína-prilocaína foi mais eficaz no alívio da dor do que todas as outras intervenções estudadas (lidocaína mucosa, misoprostol, naproxeno e bloqueio paracervical), pois reduziu a dor da inserção do DIU em 28%, mas não apresentou nenhum efeito na dor após a realização do procedimento. A meta-análise concluiu que nenhuma outra intervenção foi eficaz [4, 5].

Misoprostol: um ensaio clínico [6] teve como objetivo comparar o nível da dor da inserção do DIU, implantado após o parto cesáreo, em três grupos distintos: placebo, 200 mcg de misoprostol vaginal ou 5 ml de creme lidocaína-prilocaína 5%. Todas as doses foram administradas 3h antes do procedimento. Os dois medicamentos foram bem-sucedidos na redução da dor do DIU, contribuindo para uma maior satisfação das pacientes e menor solicitação de anestesia adicional, em comparação ao grupo placebo [6]. Os eventos adversos não foram significativamente diferentes entre os três grupos, exceto vômitos e cólicas abdominais, que foram maiores com o misoprostol [6]. 

Gel de lidocaína: um ensaio clínico randomizado [7] comparou o resultado da aplicação do gel de lidocaína a 4% com os resultados obtidos pelo grupo placebo. O estudo foi feito com mulheres nulíparas (termo utilizado para descrever mulheres que nunca deram à luz). O gel de lidocaína foi colocado no colo uterino 5 minutos após a inserção do DIU em uma dose única de 8,5 mL. Obteve-se como resultado que a lidocaína proporciona alívio da dor com duração de 30 a 60 minutos. Em média, 3 em cada 4 pacientes sentiram menos dor com lidocaína do que com placebo. Os eventos adversos foram semelhantes nos grupos placebo e lidocaína. Não foram relatadas reações adversas graves [5, 7].

Naproxeno: uma revisão sistemática e metanálise da Cochrane [1] selecionou 33 ensaios clínicos randomizados de intervenções para redução da dor durante a inserção do DIU. Dentre eles, dois tinham como objetivo avaliar a eficácia do naproxeno, comparando-o com o grupo placebo. Concluiu-se que o medicamento foi eficaz para o alívio da dor. O primeiro ensaio clínico [8] constatou que o grupo que recebeu uma dose de 300 mg de naproxeno na noite anterior ao procedimento e 90 minutos antes, relatou uma dor menor quando comparado ao grupo placebo. Entretanto, a pesquisa foi realizada, na sua maioria, por mulheres que nunca entraram em trabalho de parto. O segundo estudo [9] administrou uma dose de 550 mg de naproxeno uma hora antes do procedimento e também obteve resultados positivos no alívio da dor com o uso do medicamento. 

Ibuprofeno: a revisão sistemática da Cochrane [1] reuniu quatro estudos que tinham como objetivo analisar a eficácia do ibuprofeno (400 mg ou 800 mg) comparando-o ao grupo placebo. A maior parte dos ensaios não revelou nenhum benefício desse medicamento para o alívio da dor [1]. 

Tramadol: um ensaio clínico randomizado comparou a eficácia de analgesia do tramadol (50 mg) e do naproxeno (550 mg), administrados uma hora antes do procedimento, para reduzir a dor durante a inserção do DIU. O grupo que recebeu tramadol apresentou menor pontuação média na escala da dor disponível em comparação com um grupo que recebeu naproxeno. Quase todas as mulheres eram nulíparas nesse estudo [9]. 

Vale mencionar que existem intervenções farmacológicas que foram estudadas anteriormente com o objetivo de encontrar sua eficácia na diminuição da dor da implementação do DIU, mas que atualmente já se sabe que promovem um alívio mínimo ou inexistente. A revisão sistemática da Cochrane [1] concluiu que a dose de 400 mcg de misoprostol e a aplicação do gel de lidocaína 2%, por exemplo, não foram efetivos para redução da dor [1].

Dessa forma, a lidocaína-prilocaína, o misoprostol 200 mcg, o gel de lidocaína 4%, o naproxeno 300 mg ou 550 mg e o tramadol 50 mg são medicamentos que se mostram eficazes em proporcionar o alívio da dor da inserção do DIU, porém as evidências, em sua maioria, são limitadas para grupos específicos de indivíduos com útero e, portanto, é necessário novos estudos a respeito. 

Uma vez que o DIU é um método contraceptivo altamente eficaz e seguro, sendo um método relevante para a garantia dos direitos reprodutivos, é importante a realização de novas pesquisas sobre o manejo da dor da inserção do DIU, a fim de estabelecer os medicamentos mais efetivos. Ademais, torna-se imprescindível que os profissionais de saúde com o conhecimento técnico sobre o assunto divulguem sobre os métodos farmacológicos que auxiliam no alívio da dor e acolhem seus pacientes quanto aos seus medos sobre a inserção do DIU. 

Referências:

1. Lopez, L. M., Bernholc, A., Zeng, Y., et al. Interventions for pain with intrauterine device insertion. The Cochrane database of systematic reviews, 2015(7), CD007373. Acesso em: 15 dez. 2023. Disponível em: https://doi.org/10.1002/14651858.CD007373.pub3
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual Técnico para Profissionais de Saúde : DIU com Cobre TCu 380A / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2018. disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2018/12/manual_diu_08_2018.pdf
3. Barreto DS, Rêgo MEMP, Melo Neto AJ, et al. Avaliação da dor e seus fatores associados durante a inserção do dispositivo intrauterino na atenção primária à saúde. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2022;17(44):3099. Acesso em: 18 dez. 2023. Disponível em: https://doi.org/10.5712/rbmfc17(44)3099
4. Samy A, Abbas AM, Mahmoud M, Taher A, Awad MH, Husseiny TE, et al. Evaluating different pain lowering medications during intrauterine device insertion: a systematic review and network meta-analysis. Fertil Steril. 2019;111(3):553–61.e4. Acesso em: 2 fev. 2024. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.11.012 
5. Whitworth, Karena et al. “Effective analgesic options for intrauterine device placement pain.” Canadian family physician Medecin de famille canadien vol. 66,8 (2020): 580-581. Acesso em: 19 dez. 2023. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7430802/#b4-0660580 
6. Hashem AT, Mahmoud M, Aly Islam B, et al. Comparative efficacy of lidocaine-prilocaine cream and vaginal misoprostol in reducing pain during levonorgestrel intrauterine device insertion in women delivered only by cesarean delivery: A randomized controlled trial. Int J Gynaecol Obstet, fev. 2022. Acesso em 19 mar. 2024. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35212402/ 
7. Tornblom-Paulander S, Tingåker BK, Werner A, Liliecreutz C, Conner P, Wessel H, et al. Novel topical formulation of lidocaine provides significant pain relief for intrauterine device insertion: pharmacokinetic evaluation and randomized placebo-controlled trial. Fertil Steril. 2015;103(2):422–7. Acesso em: 2 fev. 2024. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2014.10.026 
8. Massey SE, Varady JC, Henzl MR. Pain relief with naproxen following insertion of an intrauterine device. Journal of Reproductive Medicine 1974;13(6):226‐31.
9. McNicholas CP, Madden T, Zhao Q, Secura G, Allsworth JE, Peipert JF. Cervical lidocaine for IUD insertional pain: a randomized controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2012;207(5):384.e1‐6. Acesso em: 2 fev. 2024. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3492878/