Dislipidemia em pessoas vivendo com HIV

por Alícia Amanda Moreira Costa

O desenvolvimento de novos esquemas de tratamento antirretroviral tem possibilitado maior expectativa de vida às pessoas que vivem com HIV (vírus da imunodeficiência humana). Em consequência, o envelhecimento dessa população, os aspectos patológicos relacionados à infecção e o uso contínuo desses medicamentos está relacionado ao desenvolvimento de doenças crônicas, como a aterosclerose e outros problemas cardiovasculares. Essa doença vascular acontece devido à ocorrência de lesões na camada mais interna dos vasos sanguíneos a partir do acúmulo predominante de colesterol e de tecido conjuntivo fibroso1. Nesse sentido, o uso de medicamentos hipolipemiantes pode ser necessário para atenuar esse processo2.

Estudos mostram que pacientes com HIV, antes mesmo da introdução da terapia antirretroviral, apresentam alterações lipídicas (devido à infecção pelo vírus) com maiores concentrações de triglicérides e menores níveis de HDL em relação a grupos de pessoas não infectadas3,4,8. Associado a isso, fatores de risco que acometem a população geral como hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, sedentarismo, obesidade, histórico familiar de doenças e idade avançada são aditivos que podem contribuir para o desenvolvimento da doença aterosclerótica na população que vive com HIV7.

Ademais, pacientes com HIV em tratamento e que fazem uso de medicamentos da classe dos inibidores de protease (atazanavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir, duranavir, lopinavir, amprenavir e fosamprenavir), inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (zidovudina, lamivudina, didanosina, estavudina e abacavir) e inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo (efavirenz e nevirapina) têm apresentado alterações nos níveis de triglicérides, de colesterol total, de LDL e de HDL5,6,9. O mecanismo pelo qual os antirretrovirais levam à dislipidemia ainda não foi completamente elucidado, mas é conhecido que os efeitos sobre o metabolismo dos lipídios variam entre os medicamentos12.

colesterol 1

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A infecção por HIV e o uso dos medicamentos antirretrovirais são crônicos e, portanto, a prevenção das dislipidemias em pessoas vivendo com HIV deve ser estimulada com práticas não farmacológicas9. A estratégia é semelhante à recomendação dada à população em geral: interrupção do tabagismo, adoção de práticas de exercícios físicos, ingestão de menores quantidades de gorduras saturadas e álcool, e preferência ao consumo de vegetais e grãos integrais9. No entanto, quando as estratégias não farmacológicas não são suficientes, o uso simultâneo de estatinas é frequentemente recomendado para o controle das dislipidemias e redução do risco cardiovascular nesses pacientes7. 

figura 1

Atualmente, estão disponíveis no mercado sete fármacos da classe das estatinas, sendo eles: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina e sinvastatina. O mecanismo de ação delas consiste em inibir a enzima HMG – CoA redutase, que está envolvida na síntese de colesterol no fígado2. A escolha da estatina a ser inserida no esquema terapêutico deve ser cautelosa, pois algumas delas, como sinvastatina e lovastatina, não devem ser usadas concomitantemente com os inibidores de protease. O uso concomitante pode levar ao acúmulo do fármaco antidislipidêmico no organismo2,7,9 e aumento do risco de hepatotoxicidade, miopatia (inflamação do tecido muscular) ou rabdomiólise (degradação do tecido muscular)2.

O programa de combate ao HIV no Brasil é referência mundial10. Desde 1996, o tratamento antirretroviral para todas as pessoas que vivem com HIV é oferecido gratuitamente pelo SUS. A disponibilidade dessa terapia causou grande impacto no controle da epidemia, evidenciando a redução da mortalidade e das internações hospitalares11. O SUS, além de realizar gratuitamente os exames sorológicos de testagem de HIV e disponibilizar preservativos, também possui outras estratégias de prevenção como a PEP e a PrEP.

Os profissionais responsáveis pelo acompanhamento de pessoas que vivem com HIV seguem protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas específicos e devem buscar informações científicas atualizadas para definir condutas em casos não contemplados nesses guias. Por isso, as pesquisas sobre o tratamento medicamentoso dessa população são de grande importância para que a terapia seja cada vez mais efetiva e segura.

 

* A autora do texto é graduanda do curso de farmácia e bolsista de iniciação científica (Fapemig) do projeto “Alterações metabólicas entre pessoas vivendo com o HIV em uso prolongado de antirretrovirais”.

 

Referências:

1 Brasileiro GF. Bogliolo Patologia. 9ª edição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan; 2016.

2 Katzung BG. Farmacologia Básica e Clínica. 12ª edição. Porto Alegre. Artmed; 2014.

3 Hajjar LA, Calderaro D, Ching Yu P, Guiliano I, Lima EMO, Barbaro G, Caramelli B. Cardiovascular manifestations in patients infected with the human immunodeficiency virus. Arq Bras Cardol v.85 n.5. São Paulo. 2005. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2005001800013

4  Grunfeld C, Kotler DP, Hamadeh R, Tierney A, Wang J, Pierson RN.  Hypertriglyceridemia in the acquired immunodeficiency syndrome. The American Journal of Medicine.  1989. Disponível em: https://doi.org/10.1016/0002-9343(89)90225-8.

5 Sereger S, Bogner JR, Walli R, Loch O, Goebel FD.  Hyperlipidemia under Treatment with Proteinase Inhibitors. 1999 Mar-Apr;27(2):77-81. PMID 10219634.

6 Périard D, Telenti A, Sudre P, Cheseaux AA, Halfon P, Reymond MJ, Marcovina MV, Glauser MP, Nicod P, Darioli R, Mooser V. Atherogenic dyslipidemia in HIV-infected individuals treated with protease inhibitors. The Swiss HIV Cohort Study. 1999 Aug 17;100(7):700-5. PMID 10449690.

7 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia v.109 n.2. Rio de Janeiro. 2017. Acesso em 23/11/2018. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2017/02_DIRETRIZ_DE_DISLIPIDEMIAS.pdf

8 Souza SJ, Luzia LA, Santos SS, Rondó PHC. Lipid profile of HIV-infected patients in relation to antiretroviral therapy: a review. Rev Assoc Med Bras v.59 n.2. São Paulo. 2013. Disponível em: ttp://dx.doi.org/10.1016/j.ramb.2012.11.003

9 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. 1ª edição. Brasília. 2018.

10 Governo do Brasil. ONU aponta Brasil como referência mundial no controle da Aids. Brasília. 2015. Acesso em 23/11/2018. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/noticias/saude/2015/07/onu-aponta-o-brasil-como-referencia-mundial-no-controle-da-aids

11 Vilarinho MV, Padilha MI, Berardinelli LMM, Borestein MS, Meirelles BHS, Andrade SM. Políticas públicas de saúde face à epidemia da AIDS e a assistência às pessoas com a doença. Rev Bras de Enfermagem. Brasília. 2013  Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n2/18.pdf

12 Kramer AS, Lazzarotto AR, Sprinz E, Manfroi WC. Alterações metabólicas, terapia antirretroviral e doença cardiovascular em idosos portadores de HIV. Arq Bras Card v.95 n.5. São Paulo. 2009 Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009001100019

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Aliados para enfrentar o tabagismo

por Patrícia Vieira do Amaral

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Todos nós sabemos que o uso do cigarro é prejudicial à saúde e está associado a diversas doenças, inclusive como fator de risco para variados tipos de câncer1. No entanto, fumar é a principal causa evitável de doenças e mortes prematuras no mundo2, mesmo com toda a informação disponível sobre os riscos associados. O uso do tabaco continua sendo um hábito mundial e, no Brasil, 16% da população adulta é fumante, contabilizando 200 mil mortes/ano2 associadas ao vício em nosso país. Adicionalmente aos danos diretos do cigarro ao fumante, estima-se que pelo menos 2.655 indivíduos expostos involuntariamente à fumaça do cigarro morrem a cada ano no Brasil. Isso significa dizer que aproximadamente sete pessoas não fumantes morrem a cada dia devido ao tabagismo passivo, em sua maioria mulheres (60,3%)3.

O cigarro contém diversas substâncias tóxicas, sendo a nicotina o componente psicoativo considerado responsável pelo vício1 e pelos sintomas de abstinência em caso de interrupção, tais como irritabilidade, fome, ansiedade, dor de cabeça, depressão, insônia e problemas de concentração. O desconforto provocado por esses sintomas pode durar até duas semanas4 e, normalmente, motiva o adiamento da decisão de parar de fumar. Um inquérito realizado no Brasil entre 2002 e 2009 demonstrou que, dentre tabagistas com 15 anos ou mais de idade, 45,6% haviam tentado parar de fumar nos 12 meses anteriores à pesquisa, sendo as mulheres mais frequentes nessa tentativa5.

O potencial de adoecimento que o uso do tabaco acarreta e a dificuldade que o abandono do vício representa motivou o governo a organizar, em 1989, o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), coordenado pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA). O programa tem como objetivo reduzir a prevalência de fumantes e a consequente morbimortalidade por doenças relacionadas ao uso do tabaco. Uma das estratégias é a promoção e apoio à cessação do hábito de fumar por meio da abordagem e tratamento do tabagismo na atenção básica e de média complexidade (Portaria SAS/MS 442/04). Segundo o fluxo de atendimento previsto, a pessoa passa por uma avaliação clínica inicial, na qual se estima o nível de motivação e o grau de dependência física (Teste de Fagerstrom – link abaixo). Com base no resultado dessa avaliação, elabora-se um plano de tratamento e o paciente participa de uma abordagem cognitivo-comportamental (quatro sessões no 1° mês, duas no 2° mês e uma do 3° ao 12° mês). É necessário a participação nas atividades cognitivo-comportamentais para receber o tratamento farmacológico, cujos medicamentos utilizados atualmente integram o componente estratégico do bloco de financiamento da assistência farmacêutica, a saber: adesivo de nicotina de 7, 14 e 21mg, goma de mascar de nicotina de 2mg e pastilhas de nicotina de 2mg para a Terapia de Reposição de Nicotina (TRN), e o antidepressivo bupropiona 150mg6. A decisão sobre a utilização do apoio medicamentoso cabe ao profissional de saúde em conjunto com o paciente. Segundo protocolo do governo para dependentes da nicotina, o eixo central para a cessação e a prevenção de recaída é a intervenção cognitiva e o treinamento de habilidades comportamentais – somente em casos específicos pode ser utilizado um apoio medicamentoso (Protocolo e Diretrizes Terapêuticas – link abaixo).

A eficácia da TRN, bupropiona, vareniclina e o potencial da cistina e nortriptilina para tratar a dependência à nicotina foi recentemente evidenciada em dados envolvendo mais de 100 mil indivíduos7. Notadamente, a associação entre TRN e bupropiona é 80% mais efetiva que nenhuma intervenção (placebo) e, dentre as TRN estudadas, a eficácia é similar. Ou seja, associar um medicamento que diminui os sintomas da abstinência com outro que irá repor a nicotina para o organismo ajuda 80 em 100 pessoas a pararem de fumar. Os resultados encontrados para a intervenção com a vareniclina também são positivos, com eficácia 2,8 vezes maior que o placebo no auxílio ao abandono do vício. Já quando a vareniclina é comparada com a TRN (adesivo, pastilhas e goma de mascar) essa eficácia passa a ser apenas 1,5 vezes maior. Outro ponto a ser destacado nos resultados dessa pesquisa é a eficácia similar nos tratamentos com bupropiona e a TRN, o que nos oferece uma opção terapêutica cômoda e de baixo custo, ideal para casos em que outros fármacos estão contra indicados7.

Quando o uso de medicamentos for avaliado como necessário para o apoio à cessação do tabagismo, é primordial que os potenciais riscos associados sejam informados aos pacientes a fim de prevenir que os mesmos interrompam a terapia sem uma avaliação médica. A bupropiona, por exemplo, pode induzir graves reações adversas, em especial, crises convulsivas7. Por sua vez, a vareniclina está associada com aumento do risco de eventos cardiovasculares e neuropsiquiátricos8 e, se associada com TRN, pode exacerbar efeitos adversos como náuseas e dor de cabeça9, o que faz dessa associação uma opção não recomendada. Portanto, é necessário equilibrar cuidadosamente os riscos e os benefícios na instituição do tratamento medicamentoso. Assim, quando utilizadas de forma adequada, as opções medicamentosas podem aumentar as chances de sucesso na cessação do vício em longo prazo, atuando tanto na redução dos sintomas provocados pela abstinência, quanto na diminuição da busca pelo cigarro, principais problemas enfrentados por quem decide parar de fumar.

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Referências
 
1Organização Mundial de Saúde (OMS). Health topics – Tobacco. Health Report. Geneve, Switzerland. Disponível: http://www.who.int/topics/tobacco/en/.  Acesso em 30 de agosto de 2013.
2Ministério da Saúde (2008). Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva-INCA. Tabagismo – dados e números. Disponível: http://www.inca.gov.br/releases/press_release_view.asp?ID=1856. Acesso em 09 de setembro de 2013
3Ministério da Saúde (2008). Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva-INCA. Tabagismo Passivo. Disponível: http://www.inca.gov.br/tabagismo/passivo/tabagismo.htm. Acessado em 07/10/2008. Acesso em 29 de agosto de 2013.
4Ministério da Saúde(2013). Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva-INCA. 29 de agosto – Dia Nacional de combate ao Fumo. Deixe de fumar. Disponível: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/dia_mundial_sem_tabaco/site/2012/deixe_de_fumar+. Acesso em 29 de agosto de 2013.
5Brasil. Ministério da Saúde e Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva-INCA. A situação do tabagismo no Brasil. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; 2011. 76p.
6Brasil. Ministério as Saúde. Plano de Implantação da Abordagem e Tratamento do Tabagismo na Rede SUS – Portaria GM/MS 1.035/04 e Portaria SAS/MS 442/04. Disponível em: http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/plano_abordagem_sus.pdf. Acesso em: 15 de outubro de 2013.
7Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5.
8Singh S, Loke Y, Spangler J, Furberg C. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ, September 6, 2011, 183(12)
9Catherine Lucas, Jennifer Martin. Smoking and drug interactions.  Aust Prescr 2013; 36: 102–4.