Medicamentos para enjoo administrados por via oral e indicações de uso na gravidez

por Aline de Cássia Magalhães

A sensação de náusea e a ação de vomitar são consideradas reflexos protetores para a eliminação de substâncias tóxicas do estômago e do intestino. Cerca de 70% a 80% das mulheres grávidas apresentam esses sintomas, sendo a causa não definida. No entanto, fatores genéticos e hormonais, estimulados pela presença da placenta, parecem estar relacionados ao quadro. Tais sintomas são mais frequentes no primeiro trimestre da gestação e podem permanecer durante todo o período gestacional para algumas mulheres1,2.

Essas manifestações reduzem a qualidade de vida das gestantes, sendo que em 10% a 35% dos casos podem resultar no aumento da sensação de depressão, com impactos negativos no emprego, afazeres cotidianos e relações familiares2. Na tentativa de reduzir esse quadro, a busca por medicamentos antieméticos (para evitar o vômito) é uma alternativa. Porém, nem todas as opções disponíveis no mercado podem ser usadas por gestantes, uma vez que pode haver risco de provocar danos ao bebê2.

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A preocupação com o uso de medicamentos na gravidez e a exigência por melhores estudos, que garantam a segurança da gestante e do bebê, ganhou destaque nas décadas de 1950 e 1960, devido ao ocorrido com a talidomida (Leia mais). Na época, milhares de crianças apresentaram malformações congênitas associadas ao uso desse medicamento como antiemético por gestantes3. O risco de ocorrência desses eventos está relacionado ao fato de que determinados medicamentos atravessam a barreira placentária, atingindo a corrente sanguínea do feto, que possui menor capacidade de metabolizar substâncias3,4. Assim, ele está mais sujeito a danos, principalmente no primeiro trimestre da gravidez, que é um período crítico em seu desenvolvimento3.

Nesse sentido, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) utiliza um sistema para classificação do risco de uso de medicamentos na gestação, que é descrito nas bulas. São cinco categorias que caracterizam os níveis de risco de acordo com a disponibilidade de estudos científicos sobre o tema e o potencial do medicamento causar dano ao feto5:

A – em estudos controlados com mulheres grávidas, o medicamento não apresentou risco fetal durante o primeiro trimestre. Não há evidências nos demais trimestres, sendo remota a possibilidade de dano fetal;

B – em estudos com animais, o medicamento não demonstrou risco fetal, porém não se tem estudos controlados em mulheres grávidas ou estudos em animais demonstraram riscos que não foram confirmados em estudos controlados em mulheres grávidas;

C – não foram realizados estudos em animais e nem em mulheres grávidas ou estudos em animais revelaram risco fetal e não existem estudos em mulheres grávidas;

D – existem evidências positivas de risco fetal humano, mas possíveis benefícios para a mulher podem justificar o risco, como em doenças graves sem outros medicamentos mais seguros disponíveis para tratamento;

X – estudos em animais e mulheres grávidas demonstraram que o medicamento pode causar anomalias fetais, com clara evidência de risco fetal maior do que qualquer benefício possível.

Assim, a escolha do antiemético a ser utilizado durante a gestação deve considerar essa classificação de risco (Tabela 1) e ser realizada de maneira individualizada, conforme a avaliação clínica durante as consultas de pré-natal.

 

Tabela 1 – Antieméticos de uso oral com registro válido no Brasil e as respectivas classificações de risco na gravidez6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16.

Antieméticos

Indicações Classificação de risco na gravidez

cloridrato de piridoxina (vitamina B6)

Náuseas e vômitos no primeiro trimestre da gravidez.

Categoria A
dimenidrinato Náuseas e vômitos da gravidez, pós-operatórias, pós-tratamento radioterápico.

Categoria B

dimenidrinato + cloridrato de piridoxina

Náuseas e vômitos da gravidez, pós-operatórias, pós-tratamento radioterápico. Categoria B

dicloridrato de meclozina

Náuseas e vômitos da gravidez, pós-tratamento radioterápico.

Categoria B

cloridrato de metoclopramida Distúrbios de motilidade gastrointestinal, náuseas e vômitos por cirurgias, infecções e outros.

Categoria B

bromoprida

Refluxo gastroesofágico, distúrbios de motilidade gastrointestinal, náuseas e vômitos por cirurgias, infecções e outros. Categoria C
cloridrato de prometazina Sintomas de reações anafiláticas e alérgicas, prevenção de vômitos do pós-operatório e das náuseas de viagens.

Categoria C

domperidona

Náuseas e vômitos de origem alimentar, infecciosa, induzidos por radioterapia ou tratamento medicamentoso. Categoria C
cloridrato de palonosetrona + netupitanto Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia.

Categoria C

cloridrato de ondansetrona Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia, radioterapia e pós-operatório.

Categoria B*

*A ondansetrona atualmente pertence ao grupo B de risco na gravidez. No entanto, a Anvisa lançou um alerta sobre o risco da ocorrência de defeitos nos fechamentos orofaciais em filhos de mulheres que fizeram uso de ondansetrona no primeiro trimestre de gravidez. A alteração da classificação de risco do medicamento para a categoria D está sendo analisada17,18.

 

É possível observar na Tabela 1 uma escassez de antieméticos de uso oral que se enquadram na categoria A e que nem todos os que têm indicação de uso na gravidez pertencem a essa categoria. Uma das justificativas para isso é que os estudos controlados realizados antes da comercialização, necessários para comprovar a segurança do uso de um medicamento, não contam com a participação de gestantes, por questões éticas e legais de maior magnitude. Os estudos que geralmente fornecem dados de segurança para esse grupo, antes da comercialização, são os realizados em animais, mas a extrapolação de informação sobre benefícios e danos de um medicamento entre as espécies nem sempre é adequada. Após a comercialização, é possível executar estudos observacionais (farmacovigilância) a partir do uso de medicamentos por esse grupo e obter informações sobre segurança mais concretas19,20.

Além disso, é importante ressaltar que mesmo o medicamento que se enquadra na categoria A não deve ser usado sem acompanhamento profissional, pois ele possui outras contraindicações que podem incluir determinadas gestantes6. Com isso, a decisão pelo uso de medicamentos na gravidez é complexa e deve ser feita de modo individualizado, com base em informações e preferências de cada paciente, na avaliação dos potenciais riscos e benefícios do uso e nas informações científicas disponíveis. É imprescindível que as mulheres busquem orientação profissional antes de utilizar qualquer medicamento quando estiverem grávidas e que os profissionais de saúde estejam aptos para oferecer informação para uma tomada decisão consciente e segura3,5.

Referências

  1. Brunton LL, Chabner AB, Knollmann CB. As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman. 12ª edição. Porto Alegre: AMGH; 2012. p. 1341
  2. Bustos M, Venkataramanan R, Caritis S. Nausea and vomiting pregnancy – What’s new? Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical. 2017; 202: 62-72.
  3. Carmo AT, Nitrini OOMS. Prescrições de medicamentos para gestantes: um estudo farmacoepidemiológico. Cad. Saúde Pública [Internet]. 2004; 20(4): 1004-1013.
  4. Juárez-Olguín H, Buendía-Soto E, Lares-Asseff I. Farmacología del feto y el recién nacido. Gaceta Médica de México. 2015; 151: 387-95.
  5. Ministério da Saúde – Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RDC nº60, de 17 de dezembro de 2010. [Internet]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/res0060_17_12_2010.html
  6. GOB6® (cloridrato de piridoxina). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351805571201064/?nomeProduto=GOB6&situacaoRegistro=V
  7. Dramin® (dimenidrato). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/2599200446750/?nomeProduto=Dramin&situacaoRegistro=V
  8. Dramin B6® (dimenidrato e cloridrato de piridoxina). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351013695200391/?nomeProduto=Dramin&situacaoRegistro=V
  9. Meclin® (dicloridrato de meclozina). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351162067200258/?nomeProduto=meclin
  10. com. Meclizine – Pregnancy/Breastfeeding. Disponível em: https://www.drugs.com/pregnancy/meclizine.html
  11. Cloridrato de metoclopramida. Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351188400201051/?substancia=2897&classeTerapeutica=0104019,A04A,A04&situacaoRegistro=V
  12. Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351861534201893/?substancia=1455&situacaoRegistro=V
  13. Cloridrato de prometazina. Bula profissional [Internet]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmResultado.asp#
  14. Dompgran® (domperidona). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351406937201521/?nomeProduto=dompgran
  15. Akynzeo® (cloridrato de palonosetrona+netupitanto). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351257193201695/?substancia=23049&situacaoRegistro=V
  16. Vonau Flash® (cloridrato de ondansetrona). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351088885200524/?substancia=2971&situacaoRegistro=V
  17. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A Gerência de Farmacovigilância alerta para o risco de ocorrência de malformações congênitas com o uso do medicamento ondansetrona [Internet]. Disponível em: https://bit.ly/2YsM1J7
  18. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A Gerência de Farmacovigilância informa as medidas sanitárias determinadas para as empresas que comercializam medicamentos com o princípio ativo ondansetrona [Internet]. Disponível em: https://bit.ly/2zETnyy
  19. Osorio-de-Castro SGC, Paumgartten RJF, Silver DL. O uso de medicamentos na gravidez. Ciência e Saúde Coletiva. 2004; 9(4):987-996.
  20. ISMP Brasil. Uso seguro de medicamentos na gestação. Boletim do ISMP Brasil [Internet]. 2019; 8(10): 1-14. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2020/02/boletim_ismp_dezembro.pdf

Interações entre fármacos e alimentos: o que é importante saber?

por Emilly Carvalho

Os medicamentos podem ser administrados por diversas vias. Dentre elas, a mais usada é a via oral (pela boca), pois é mais conveniente, segura e econômica, tendo grande adesão dos pacientes. Por essa via, os medicamentos são engolidos e depois seguem pelo estômago e intestino delgado, locais onde serão absorvidos1. A absorção irá depender de fatores como: características do fármaco, natureza do conteúdo presente no estômago ou intestino, área e fluxo sanguíneo da superfície absortiva2.

Uma dúvida recorrente é se os alimentos ingeridos interferem na ação do medicamento no organismo. De fato, há modificação dos efeitos do tratamento ocasionada pelos alimentos, como alteração na absorção, na distribuição, na metabolização e na eliminação do fármaco do organismo. Os alimentos também podem aumentar, reduzir ou gerar novos efeitos farmacológicos2.

opção 2

Fonte: Google Imagens

Os medicamentos que precisam ser tomados após a refeição, por exemplo, têm essa recomendação, pois os nutrientes ingeridos reduzem a irritação causada pelo medicamento na mucosa do estômago ou intestino, ou favorecem a absorção do fármaco. O estômago cheio altera a biodisponibilidade (quantidade de fármaco que atinge a circulação sanguínea) devido às interações entre o medicamento e o alimento2.

Essas interações têm relação com características físicas do medicamento, como a solubilidade e a permeabilidade às membranas das células. Para entender isso melhor, é necessário separar os fármacos em dois grupos:

  1. medicamentos lipofílicos: têm afinidade por lipídeos/gorduras.
  2. medicamentos hidrofílicos: têm afinidade por fluidos aquosos.

A membrana das células do nosso organismo é rica em lipídeos (gorduras), logo, os fármacos lipofílicos têm facilidade de atravessá-la. Já os fármacos hidrofílicos só conseguem atravessar as membranas com o auxílio de canais e transportadores membranares. Na prática, isso significa que fármacos lipofílicos, quando administrados com alimentos ricos em gordura, serão mais bem absorvidos. Já os hidrofílicos não sofrem influência dos alimentos em sua absorção, pois como já citado, esses usam mecanismos auxiliares (como proteínas de transporte) para se difundirem pela membrana e entrarem nas células3.

O pH é outro fator que influencia a ação do medicamento. Após uma refeição, o pH do estômago se eleva de aproximadamente 1,5 para 3, tornando-se menos ácido. Essa diminuição da acidez pode reduzir a absorção de alguns comprimidos. Por outro lado, um caráter mais básico pode fazer com que outras formas farmacêuticas se desintegrem mais rápido e sejam melhor absorvidas.

A presença de alimentos no estômago também afeta a ação de uma substância. Alguns medicamentos devem ser tomados em jejum para se obter uma absorção mais rápida do fármaco. Quando for recomendada a administração de um medicamento em jejum (com estômago vazio), a orientação geral é que ele seja tomado pelo menos uma hora antes de comer ou duas horas após a refeição2,4.

A tabela a seguir mostra exemplos de interações fármaco-alimento:

Fármaco Recomendação Justificativa
Carbamazepina Tomar junto com alimentos. Aumenta a dissolução e absorção do medicamento.
Griseofulvina Tomar junto com alimentos ricos em gordura. Como o fármaco é lipossolúvel, há aumento da absorção do medicamento.
Hidralazina Tomar junto com alimentos. Alimento contribui para reduzir o metabolismo de primeira passagem* e aumentar a quantidade de fármaco disponível para absorção.
Propranolol Tomar junto com alimentos. Alimento pode reduzir o metabolismo de primeira passagem* e aumentar a quantidade de fármaco disponível para absorção.
 

Ácido acetilsalicílico

 

Tomar junto com alimentos. Reduz a irritação gástrica.
Isoniazida Tomar com o estômago vazio, se tolerável. O alimento diminui a acidez local, impedindo a dissolução e absorção do fármaco.
Hidroclorotiazida Tomar junto com alimentos. Melhora a absorção do medicamento no intestino delgado.
Diclofenaco Tomar junto com alimentos. Diminui o risco de lesão no trato gastrointestinal.
Paracetamol Evitar tomar próximo ou durante refeições ricas em fibras. Alimentos ricos em fibras diminuem a absorção do medicamento.
Levotiroxina Tomar em jejum (30 a 60 minutos antes do café da manhã). A absorção é aumentada em jejum e diminuída na presença de alimentos que contém fibra ou cálcio.5

 Traduzido e adaptado de: A. Mozayani e L. P. Raymon. Handbook of Drug Interactions, A Clinical and Forensic Guide; 2004. E. M. Lopes, R.  B.  N. de  Carvalho e R. M. de Freitas. Analysis of possible food/nutrient and drug interactions in hospitalized patients; 2010 .

Diante do exposto acima, observa-se que cada medicamento irá se comportar de forma específica com diferentes alimentos ingeridos ou na ausência deles. Portanto, é importante sempre consultar a bula, pois nela haverá informações sobre a melhor forma de uso e quais cuidados devem ser tomados antes e após a administração do medicamento. Em caso de dúvidas deve-se buscar orientação de um(a) farmacêutico(a)4.

 

Glossário:

* Metabolismo de primeira passagem: metabolização(transformação) do fármaco no fígado antes que ele alcance a circulação sanguínea1.

 

Referências:

1 Iain L. O. Buxton, Leslie Z. Benet. Farmacocinética: a dinâmica de absorção, distribuição, ação e eliminação dos fármacos.In: Brunton LL, Chabner BA, Knollman BC. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12ª edição. São Paulo. Mc Graw Hill, Artmed. 2012.

Rang HP, Dale MM et al. Rang & Dale Farmacologia. 6.ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora; 2008.

3 Ana Catarina Palma dos Santos. Resposta do trato gastrointestinal à ingestão de alimentos e o seu impacto na cinética de fármacos administrados por via oral [dissertação]. Instituto Superior de Ciências da Saúde; 2015.

4 National Consumers League e U.S Department of Health and Human Services. Avoid Food-drugs Interactions. [cartilha]. U.S Food & Drug Administration [internet]. [acesso em 2019 Ago 19]; Disponível em: https://www.fda.gov/media/79360/download

5 Levothyroxine and Alcohol/Food Interacions.Drugs.com. [internet] [acesso em 2019 Set 30]; Disponível em: https://www.drugs.com/food-interactions/levothyroxine.html?professional=1