Ototoxicidade: um dano que pode ser causado por aminoglicosídeos

Aline de Cássia Magalhães

Os aminoglicosídeos são uma classe de medicamentos antimicrobianos utilizados no tratamento de infecções bacterianas. Essa classe inclui antibióticos como a gentamicina, a neomicina, a tobramicina, a amicacina e a estreptomicina (utilizada no tratamento da tuberculose). Apesar de sua grande importância como bactericidas, esses medicamentos podem causar ototoxicidade, dano que acomete a audição e a função vestibular (manutenção do equilíbrio)¹.

Essa toxicidade se caracteriza pela disfunção do sistema vestibular e auditivo, podendo aumentar de acordo com a dose e tempo de utilização dos aminoglicosídeos. A perda auditiva é irreversível e ocorre devido à destruição de células sensoriais que não conseguem se regenerar, levando à degeneração de neurônios do nervo associado¹. Já a diminuição da função vestibular também é causada por lesões em células e suas conexões com o mesmo nervo, porém é uma redução temporária (reversível)^1,2.

Os primeiros sinais e sintomas da ototoxicidade geralmente estão relacionados à audição, sendo que a percepção de um zumbido alto pode ocorrer e persistir por até duas semanas, mesmo após a interrupção do uso de aminoglicosídeos. A perda auditiva ocorre de forma progressiva, iniciando com um comprometimento em faixas do som que não se relacionam com a conversação, portanto, é difícil a detecção do problema nesse momento. Com o avanço da disfunção, ocorrem danos nas faixas sonoras que influenciam a comunicação, tornando os sintomas mais perceptíveis¹.

Os sintomas relacionados à função vestibular (manutenção do equilíbrio) têm início com dores de cabeça nos primeiros dias, seguidos de náuseas e dificuldade para se equilibrar durante uma a duas semanas. O nistagmo, descrito como movimento involuntário dos olhos, também pode ser percebido nessa fase, uma vez que gera dificuldades para leitura. Em manifestações mais graves, pode haver o aparecimento de labirintite crônica (caracterizada pela dificuldade para se locomover) e também de ataxia, sintoma mais perceptível, que é a perda do controle muscular durante o movimento¹.

Embora haja vasta literatura sobre a ototoxicidade associada ao uso dos aminoglicosídeos, a incidência desse dano mostra-se variável dentre os estudos. Tal variação pode ser devida aos diferentes métodos de análise utilizados, assim como da dificuldade para o diagnóstico correto e em tempo adequado. Além disso, o potencial de ototoxicidade pode variar de acordo com o aminoglicosídeo utilizado e algumas pesquisas apontam que os pacientes apresentam respostas individualizadas quanto à ocorrência desse dano².

Essas diferenças estão relacionadas à dosagem, tempo de uso, via de administração e as informações genéticas dos indivíduos, já que algumas delas são condições de risco para a perda auditiva e podem ser agravadas pelo uso dos aminoglicosídeos. O histórico familiar de problemas auditivos ou vestibulares associados ao uso de aminoglicosídeos pode indicar a presença de fatores genéticos que predispõem à ocorrência desse dano, principalmente se o parentesco for de primeiro grau².

Outra constatação interessante é que os estudos apresentam menor frequência de ototoxicidade em crianças recém-nascidas, quando comparadas a outros grupos etários^2,3. Essa observação pode ser explicada por maiores intervalos entre as doses e diferenças de absorção/excreção do aminoglicosídeo em bêbes. Além disso, os dispositivos utilizados para avaliar a perda auditiva em recém-nascidos possui  menor capacidade de detectar os estágios iniciais do problema, podendo subestimar a ocorrência do dano nesse grupo^3,4.

Como não há tratamento disponível para recuperar a audição perdida, é aconselhável que, durante a terapia com essa classe de medicamentos, medidas sejam tomadas a fim de evitar ou atenuar o dano. Entre elas estão o estabelecimento de tempo limitado para o tratamento, além da escolha de antibióticos mais efetivos e menos tóxicos^2,5,6. Nesse sentido, os profissionais de saúde também devem se atentar aos procedimentos exigidos na nota técnica sobre a RDC nº 20/2011 da Anvisa no momento da prescrição e dispensação dos antimicrobianos⁷. Além disso, é necessário monitorar pacientes em uso de aminoglicosídeos para que, caso ocorra alguma alteração auditiva ou vestibular, seja feito um diagnóstico preciso e precoce, evitando o agravamento do problema^2,5,6.

 

Referências

1. MacDougall C, Chambers FH. Aminoglicosídeos. In: Brunton LL, Chabner AB, Knollmann CB. As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman. 12ª edição. Porto Alegre: AMGH; 2012. p. 1505-1514
2. Selimoglu E. Aminoglycoside-induced ototoxicity. Current pharmaceutical design. 2007;13(1):119-26.
3. Setiabudy R, Suwento R, Rundjan L, Yasin FH, Louisa M, Dwijayanti A, et al. Lack of a relationship between the serum concentration of aminoglycosides and ototoxicity in neonates. International journal of clinical pharmacology and therapeutics. 2013;51(5):401-6.
4. Samiee-Zafarghandy S, van den Anker JN. Aminoglycosides and ototoxicity in neonates: is there a relation with serum concentrations? International journal of clinical pharmacology and therapeutics. 2013;51(12):993-4.
5. Mudd AP. Ototoxicity [Internet]. 2018. [acesso em 2019 abril 20]. Disponível em: https://emedicine.medscape.com/article/857679-overview#a2
6. Leis JA, Rutka JA, Gold WL. Aminoglycoside-induced ototoxicity. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2015;187(1):E52.
7. Nota técnica sobre a RDC Nº 20/2011 [Internet]. Brasília; 2013. [acesso em 2019 abril 20]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/sngpc/documentos%202013/Nota_Tecnica_RDC_n_20_2011_24_09_2013.pdf

O que são Medicamentos Isentos de Prescrição (MIPs)?

por Mariana Fontoura Lana Nascimento

Medicamentos isentos de prescrição (MIPs), também conhecidos como medicamentos de venda livre ou over the counter (expressão em inglês, que significa “em cima do balcão”), são aqueles que não necessitam de prescrição médica para sua aquisição e possuem a finalidade de tratar, aliviar e prevenir sintomas não graves^{1, 2,3,4}.

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) instituiu regulamentação e critérios para classificação dos MIPs por meio da RDC n° 98/2016. Esta relação de medicamentos foi enquadrada em uma lista de medicamentos isentos de prescrição (Veja exemplos)¹. A atual norma revoga a RDC n° 138/2003, que não considerava a possibilidade de atualização da lista dos MIPs. Logo, mesmo os medicamentos que atendiam aos critérios de enquadramento, mas não constavam na lista, não podiam ser incorporados⁵.

A solicitação para a classificação de um medicamento como isento de prescrição passa por um rigoroso processo de análise pela Anvisa, que considera uma série de critérios (Tabela 1). É importante ressaltar que, medicamentos administrados por via parenteral (via endovenosa, via intramuscular e via subcutânea), medicamentos novos no mercado e apresentações que tenham a indicação de prescrição médica não podem ser enquadrados como MIPs¹.

Fonte: adaptado da Anvisa, 2016.

Os MIPs são visualmente identificados pela ausência de tarja na embalagem. Já os medicamentos tarjados podem ser diferenciados como^{6, 7}:

• Tarja vermelha – aqueles em que a venda ocorre sob prescrição médica, porém sem retenção do receituário⁶;
• Tarja vermelha e com os dizeres “Só pode ser vendido com retenção de receita” – aqueles em que a venda ocorre sob prescrição médica e com retenção do receituário^{6, 7};
• Tarja preta – aqueles sujeitos a controle especial em que a venda ocorre sob prescrição médica e notificação especial com retenção da receita⁷.

Fonte: Google Imagens

 

O uso dos MIPs pode trazer benefícios para o autocuidado. No entanto, assim como qualquer medicamento, o seu uso pode resultar em reações indesejáveis como intoxicações, interações medicamentosas com impacto clínico importante, e no mascaramento de um sintoma grave, resultando em demora na procura de atendimento médico e, consequentemente, agravamento do quadro clínico⁸.

A disposição dos MIPs em prateleiras externas ao balcão de atendimento e o Projeto de Lei 284/15, que prevê a venda desses medicamentos em estabelecimentos comerciais (minimercados, empórios, drugstores, lojas de conveniência e armazéns), bem como a ausência de orientação farmacêutica no momento da dispensação, expõe a população a riscos importantes⁹. Muitas vezes o usuário, que busca por um MIP, não compreende totalmente seus sintomas e não possui informação suficiente para tomar uma decisão adequada ao seu tratamento. Nesse sentido, a aproximação entre usuários e profissionais de saúde, em especial o farmacêutico, garante a decisão da opção terapêutica mais segura e eficaz dentro do quadro clínico apresentado, promovendo o uso racional de medicamentos e uma automedicação responsável ^{10, 11}.

“Medicamento livre de prescrição não é isento de orientação¹¹.”

         

Referências Bibliográficas:

1 – Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, ANVISA. RDC N° 98, DE 1° DE AGOSTO DE 2016 – Dispõe sobre os critérios e procedimentos para o enquadramento de medicamentos como isentos de prescrição e o reenquadramento como medicamentos sob prescrição, e dá outras providências. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2921766/RDC_98_2016.pdf/32ea4e54-c0ab-459d-903d-8f8a88192412. Acesso em: 25/05/2017.

2 – FDA, Food and Drug Administration. Sec. 201.66 Format and content requirements for over-the-counter (OTC) drug product labeling. Disponível em: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?fr=201.66. Acesso em: 25/05/2017.

3 – Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, ANVISA. RDC N° – 41, DE 26 DE JULHO DE 2012 – Altera Resolução RDC Nº 44, de 17 de agosto de 2009, que dispõe sobre Boas Prá- ticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências, e revoga a Instrução Normativa IN nº 10, de 17 de agosto de 2009. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33880/2568070/RDC_41_2012.pdf/464ebb45-88d7-42c3-ae75-a3f430bcbdc0. Acesso em: 25/05/2016.

4 – Conselho Federal de Farmácia, CFF. RESOLUÇÃO Nº 585 DE 29 DE AGOSTO DE 2013 – Ementa: Regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências. Disponível em: http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/585.pdf. Acesso em: 06/07/2017

5 – Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, ANVISA. RDC N° 138, DE 29 DE MAIO DE 2003 – Dispõe sobre o enquadramento na categoria de venda de medicamentos. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2718376/RDC_138_2003_COMP.pdf/aba3e887-0645-493f-b533-99d5ae52eeb5. Acesso em: 25/05/2017.

6 – Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, ANVISA. RDC N° 71, 22 de dezembro de 2009 – Estabelece regras para a rotulagem de medicamentos. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2009/res0071_22_12_2009.html. Acesso em: 25/05/2017.

7 – Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, ANVISA. Portaria nº 344, de 12 de 1998 – Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/talidomida/legis/Portaria_344_98.pdf. Acesso em 25/05/07.

8 – Conselho Federal de Farmácia, CFF. Centro Brasileiro de Informações Sobre Medicamentos, CEBRIM. Parecer Cebrim/CFF n° 004/2012 – Quais os riscos envolvidos na liberalização da venda de medicamentos isentos de prescrição (MIP), nas gôndolas das farmácias?! Brasília, DF. 2012.

9 – Senado Federal. Gabinete do Senador Romero Jucá. O Projeto de Lei 284/15 – Altera a Lei nº 5.991, de 17 de dezembro de 1973, que dispõe sobre o Controle Sanitário do Comércio de Drogas, Medicamentos, Insumos Farmacêuticos e Correlatos, e dá outras Providências, para ampliar os estabelecimentos de dispensação dos medicamentos isentos de prescrição médica – MIPs. Disponível em: http://www12.senado.leg.br/ecidadania/visualizacaomateria?id=121209. Acesso em 25/05/2017.

10 – Ministério da Saúde, MS. Secretaria de Políticas de Saúde.  PORTARIA Nº 3.916, DE 30 DE OUTUBRO DE 1998 – Política Nacional de Medicamentos. Brasília, DF. 1998. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt3916_30_10_1998.html. Acesso em: 25/05/2017.

11 – Brasil. Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo. Organização Pan-Americana da Saúde. Fascículo II – Medicamentos Isentos de Prescrição / Projeto Farmácia Estabelecimento de Saúde / CRF-SP: Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo; Organização Pan-Americana de Saúde. Brasília, 2010. Disponível em: http://portal.crfsp.org.br/index.php/farmacia-estabelecimento-de-saude.html. Acesso em: 25/05/2017.