As tênues linhas demarcatórias dos campos de atuação na área da saúde: o caso da farmácia

Editorial 

por Edson Perini e Joyce Melgaço

 

Volta e meia somos confrontados com dilemas provocados pelos conflitos resultantes da tênue linha demarcatória dos campos de atuação dos diversos profissionais da área da saúde. Se nos voltarmos para a jornada histórica de formação e consolidação social de cada uma, algumas milenares em sua formação, outras bastante recentes na história, aceitaremos facilmente como normal a existência desses conflitos. Afinal, todas evoluíram do mesmo tronco, mesmo que sob diferentes formas culturais. Mas essa compreensão não nos ajuda muito no momento, ainda que importante para nossa compreensão da milenar ideia de cuidar dos que precisam manter ou recuperar um de seus bens mais caros – a saúde.

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Podemos tentar compreender a existência desses conflitos sob dois aspectos mais contemporâneos, ambos ligados ao mercado de trabalho. Um se refere à reserva de funções que garantem o espaço corporativo de cada profissional nas sociedades modernas, estabelecido em normas legais específicas. Outro nos leva aos conceitos fundamentais que sustentam a primazia dessa reserva, e a defesa corporativa sobre o direito que cada uma tem de mantê-la como habilidades exclusivas. Nesse último caso, tal defesa não decorre propriamente da primazia histórica de sua atuação, mas tenta invariavelmente se afirmar na formação de habilidades que a experiência histórica da atuação de cada profissão lhes permitiu e pelo caráter fundante dos conceitos em sua identidade profissional. Esse caráter de fundamento identitário é aquele que une a corporação sob uma denominação significativa para sua profissão, e que a identifica perante a sociedade.

As últimas décadas trouxeram a nós farmacêuticos alguns exemplos importantes. Na década de 1970 fomos confrontados com a formação e posterior regulamentação da Biomedicina, talvez a profissão mais recente na história da área de saúde. Para nós o fato era uma agressão ao Farmacêutico e iria tomar seu espaço de trabalho na sociedade, conquistado com competência nas décadas anteriores. Feria nosso espaço e entrava em um conceito fundamental nosso, as análises clínicas de apoio ao diagnóstico, e acreditamos nisso. Os estudantes foram mobilizados e temiam ver todo o esforço de profissionalização ameaçado pela sanha dos interesses privados que dominavam a formação na área da biomedicina. Não havia nenhuma discussão sobre o conceito das análises clínicas como atividade profissional, suas origens e o empoderamento histórico do Farmacêutico na área. A discussão se resumia simplesmente em acreditar que éramos o profissional do medicamento, do alimento e das análises clínicas. Na época, basicamente desta última, uma vez que alimentos se mostrava uma área marginal e o medicamento uma área em abandono. Não passou muito tempo para formarmos algum nível de consciência sobre algo errado nessa crença. Hoje isso é cristalino para uma parcela razoável da corporação. Análises clínicas não é uma área privativa nossa, tampouco um conceito que funda nossa identidade simplesmente porque historicamente fomos levados a ela por competência. Como outros profissionais que atuam na área, não se refere a um conceito marcado nessa história como uma identidade científica, profissional e social exclusiva.

Posteriormente, vivemos os conflitos gerados pelo chamado Ato Médico. Acostumada a ser o centro da assistência à saúde, a corporação médica não se preocupou muito em estabelecer legalmente uma área de atuação privativa para seus membros. Quando o fez, muitas outras profissões mais recentes na história haviam se consolidado e formou-se enorme polêmica. E como toda polêmica, razões não faltaram a todos os envolvidos: os médicos tinham o direito de estabelecer seu campo profissional de maneira legal, e a atenção ao paciente, envolvendo o diagnóstico de doenças, a prescrição de tratamentos e a interferência invasiva em seus corpos são, sem dúvida, conceitos cruciais na sua identidade. Porém, isso se deu em um momento histórico de forte reconhecimento dessa mesma atenção como obra de uma equipe multiprofissional, e muitas atividades são reivindicadas por diversos profissionais. Inclusive os farmacêuticos, que já buscavam consolidar sua atuação na prescrição de medicamentos.

E surge o conflito da prescrição farmacêutica. Uma atividade recentemente legalizada por normatização do conselho de classe. Óbvio que o conceito é muito caro aos médicos, porque historicamente desenvolvido por eles e intimamente conectado a outro, o diagnóstico. Assim, desde que invoque a si o direito de prescrever, o farmacêutico deve obrigatoriamente se responsabilizar por uma ação diagnóstica. Mas essa polêmica, embora séria e profunda, dispõe de uma âncora legal que permite definições claras: a corporação médica sempre aceitou a existência de medicamentos no mercado que dispensam a sua autorização de uso, ou seja, sua prescrição. E tais medicamentos, chamados “medicamentos isentos de prescrição – MIP” (sin. “medicamentos OTC” – over-the-counter, “medicamentos não tarjados”), sempre estiveram muito ligados e sob controle do farmacêutico. Dessa forma, ao invocar a prescrição de tais medicamentos, o farmacêutico não apenas não interfere na ação dos médicos, ainda que avance em um conceito que é muito caro a sua corporação, mas também pode invocar um grande serviço à população no controle de um problema sério, a automedicação. Assim, os médicos, ainda que defendendo um conceito caro à sua identidade, perdem razões na legalidade do mercado por aceitar historicamente um fato que à luz da ciência moderna pode parecer bizarro.

E agora surge a mais nova polêmica: em junho deste ano, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) publicou parecer afirmando que a dispensação de medicamentos no âmbito dos dispensários não é atividade privativa do farmacêutico, podendo ser exercida por enfermeiros. Define-se dispensário o setor de fornecimento de medicamentos industrializados lotado em unidade hospitalar de pequeno porte (menos de 50 leitos) ou equivalente1. Em resposta ao parecer do COFEN, o Conselho Federal de Farmácia (CFF) lançou uma nota de esclarecimento reiterando que a atividade de dispensação de medicamentos é privativa do farmacêutico, mesmo no âmbito dos dispensários, conforme determinação da Lei Federal nº 13.021/14, que dispõe sobre o exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas2.

Inicialmente é necessário distinguir bem a dispensação da administração, esta última claramente uma ação muito ligada à ação da enfermagem e que muitas vezes pode gerar uma confusão conceitual com a primeira. Quando a enfermagem toma para si um medicamento e promove sua administração, é preciso ter claro que uma ação de dispensação já foi realizada anteriormente. Esta ação é muitas vezes incompreendida porque é vista como uma mera entrega de um produto sob guarda e responsabilidade do Farmacêutico a um terceiro, seja o paciente ou outro profissional de saúde. Porém, ela envolve uma complexidade desconhecida pelos imperitos na área, conformando uma ação com responsabilidades técnicas, científicas, legais, econômicas e sociais, que se complexifica cada vez mais em nossas sociedades modernas, especialmente nas instituições hospitalares e nos sistemas públicos de atenção ambulatorial. E com possibilidades de consequências perigosas para os pacientes. A literatura cientifica mais atual demonstra isso fartamente. A dispensação, atribuição privativa do Farmacêutico, não se difere fundamentalmente entre os estabelecimentos onde ela ocorre, tampouco se difere com relação ao porte desses estabelecimentos.

Por seu turno, a compreensão da dispensação como um conceito que transcende a entrega do medicamento, associada ao incremento na sua complexidade, impulsionou o desenvolvimento da atuação clínica do farmacêutico, ampliando seu campo de atuação e levando ao alcance de algumas fronteiras que delimitam o escopo de atuação de outros profissionais da saúde. Nesse sentido, recordamos que a recente resolução da Anvisa (RDC Nº 197, de 26 de dezembro de 2017)3 regulamentou a administração de vacinas em farmácias e drogarias, o que está ligado ao reconhecimento desses estabelecimentos como unidades de saúde. O texto da resolução não define a incumbência do procedimento a um profissional específico, o que não é prerrogativa da Anvisa, mas ficou subtendido que será do responsável técnico pelo estabelecimento, obrigatoriamente um Farmacêutico, o qual possui formação para tal habilidade. Em resposta, os Conselhos Federal de Enfermagem e Medicina publicaram manifestações contrárias, alertando para os possíveis riscos da administração de vacinas em farmácias e drogarias4,5.

Conforme mencionado, esses imbróglios não são novidade no histórico de delineamento da abrangência das profissões. No entanto, debates que deveriam se pautar em argumentos racionais, técnico-científicos e legais, e na perspectiva do melhor interesse de quem usa os serviços de saúde, acabam se transformando em argumentações rasas, propelidas por aspectos emocionais e o desejo de reserva de mercado. Isso acaba levando ao acirramento de rivalidades entre profissões da área da saúde, que em nada contribui para o fortalecimento das equipes multiprofissionais e a conversão de esforços para a promoção da saúde da população.

Ao analisar os conflitos passados, constatamos que a consolidação da experiência do profissional com uma determinada atribuição e o reconhecimento de seu papel pela sociedade são os motores que arrematam as divergências. Sendo assim, cabe aos Farmacêuticos cumprir com excelência o seu ofício para atender ao paciente/usuário do medicamento, solidificar a sua atuação nos campos conquistados e alcançar a amplificação do seu reconhecimento social.

 

Referências:

  1. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer de Conselheira Relatora nº 145/2018 [Internet] [acesso em 11 jul 2018]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/parecer-de-conselheira-relatora-n-145-2018_63578.html
  2. Conselho Federal de Farmácia. Dispensação de medicamentos é ato privativo do farmacêutico. [Internet] [acesso em 11 jul 2018]. Disponível em: http://www.cff.org.br/userfiles/file/Dispensa%C3%A7%C3%A3o%20de%20medicamentos%20%C3%A9%20ato%20privativo%20do%20farmac%C3%AAutico%20-%20nota%20na%20%C3%ADntegra.pdf
  3. Diário Oficial da União. RDC Nº 197, de 26 de dezembro de 2017. Ed. 248, Seção 1, p. 58-59. [Internet] [acesso em 11 jul 2018]. Disponível em: http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=28/12/2017&jornal=515&pagina=58&totalArquivos=214
  4. Conselho Federal de Enfermagem. Nota pública sobre administração de vacinas em farmácias. 13/12/2017. [Internet] [acesso em 11 jul 2018]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/nota-publica-sobre-administracao-de-vacinas-em-farmacias_59286.html
  5. Conselho Federal de Medicina. Nota aos brasileiros. CFM contra vacinação em farmácias e drogarias. 14/12/2017. [Internet] [acesso em 11 jul 2018]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/images/PDF/anvisa_vacinas.pdf

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Parkinsonismo induzido por medicamentos

Por Lorena Moreira C. Campos

Parkinsonismo ou síndrome parkinsoniana são termos utilizados para designar um conjunto de sinais e sintomas característicos, como tremor, rigidez, instabilidade postural, dificuldade e lentidão dos movimentos, que podem ter diferentes causas1.

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A doença de Parkinson é a causa mais comum e conhecida de parkinsonismo, e trata-se de uma disfunção crônico-degenerativa do sistema nervoso central, associada à diminuição intensa da produção de dopamina2. As outras causas de parkinsonismo são conhecidas como formas secundárias, síndromes parkinsonianas atípicas e doenças degenerativas hereditárias1,2.

O parkinsonismo induzido por medicamentos é uma forma secundária de parkinsonismo2, e ocorre quando o indivíduo é exposto a um determinado medicamento que interfere na transmissão dopaminérgica. Acomete principalmente os idosos3, devido às mudanças fisiológicas que ocorrem durante o envelhecimento e ao uso crônico de medicamentos que estão associados à indução da síndrome (Quadro 1).

Quadro 1 – Exemplos de medicamentos indutores de parkinsonismo1,4,5,6

Classe farmacológica          Medicamentos
Antipsicóticos típicos haloperidol, clorpromazina, prometazina

Antipsicóticos atípicos

risperidona, olanzapina, ziprasidona, aripiprazol, clozapina e quetiapina
Antivertiginosos flunarizina, cinarizina
Antieméticos metoclopramida
Estabilizador do humor lítio
Antiepilépticos valproato, fenitoína
Antidepressivos inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS) fluoxetina, sertralina
Antiarrítmico amiodarona
Antagonistas dos canais de cálcio diltiazem, verapamil

O reconhecimento precoce do parkinsonismo induzido por medicamentos possibilita a redução ou até reversão dos sintomas. No entanto, em alguns estudos observa-se a persistência da doença mesmo após a retirada do medicamento desencadeante 5,6.

A diferenciação correta entre a doença de Parkinson e o parkinsonismo induzido por medicamentos também é extremamente importante, uma vez que a abordagem individual dos cuidados e complicações do paciente depende de um diagnóstico correto, pois cada causa possui um curso clínico, resposta ao tratamento e prognóstico específicos7.

As principais estratégias utilizadas para melhora do quadro clínico do paciente vão desde a redução da dosagem, até a retirada ou substituição do medicamento para outra classe farmacológica mais apropriada. Também é necessário o monitoramento terapêutico, pois os sinais e sintomas podem persistir por até um ano após a retirada do fármaco5. A avaliação e o acompanhamento do tratamento devem ser feitos por um profissional de saúde qualificado e exige atenção especial no caso de pacientes idosos.

 

* Agradecemos pela colaboração das farmacêuticas Ronara Camila de Souza Groia (especialista em saúde do idoso) e Andrezza Gouvêa dos Santos (residente em saúde do idoso).

 

Referências:

[1] DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. 900242, Parkinsonism; [updated 2017 Jun 01].

[2] Olanow CW, Schapira AHV, Obeso JA. Parkinson’s Disease and Other Movement Disorders. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015.

[3] Jose Luis Lopez-Sendon, Marıa Angeles Mena and Justo Garcıa de Yebenes. Drug-Induced Parkinsonism in the Elderly. 2012 Nov ;  (2): 105-118.

[4] DAMÁSIO J., CARVALHO S. Doenças do movimento induzidas por fármacos. Artigo de revisão. Acta MedPort 2011; 24: 915-922.

[5] Hae-Won Shina, Sun Ju Chung. Drug-Induced Parkinsonism. J Clin Neurol. 2012 Mar; 8(1): 15–21.

[6] José López-Sendon, Maria A Mena, Justo G de Yébenes. Drug-induced parkinsonism. Expert Opin. Drug Saf.

 [7] Munhoz RP, Werneck LC, Teive HAG. The differential diagnoses of parkinsonism: Findings from a cohort of 1528 patients and a 10 years comparison in tertiary movement disorders clinics. Clin Neurol Neurosurg. 2010 Jun;112(5):431–5.

Intoxicação infantil causada por medicamento: um acidente evitável

Por Thais Sales e Paloma Torres

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O termo intoxicação refere-se aos sintomas decorrentes de um desequilíbrio fisiológico causado pela ingestão ou exposição aguda a uma determinada substância (ex.: produtos de limpeza, drogas, agrotóxicos, medicamentos, entre outros)1. Os sintomas de intoxicação são bastante variáveis, e dependem da substância a qual o indivíduo teve contato, podendo variar de sonolência a taquicardia e agitação psicomotora2.

Os dados relacionados à intoxicação infantil causada por medicamentos são preocupantes. Nos Estados Unidos, as intoxicações levam a aproximadamente 60.000 entradas no atendimento de emergência por ano3. Segundo um levantamento realizado pelo Centro de Atendimento Toxicológico (Toxcen) da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, em 2016 foram registrados 1.661 casos de crianças de até 14 anos intoxicadas por medicamentos, e no ano anterior o número de casos foi de 1.2194.

Em muitas residências os medicamentos são deixados ao alcance das crianças e, consequentemente, a aparência colorida e atrativa desses produtos pode aumentar o risco de ingestão acidental5. Abaixo estão listadas algumas recomendações aos pais e responsáveis para evitar a ocorrência de intoxicação infantil com medicamentos3:

  • Mantenha os medicamentos guardados fora do alcance das crianças – armazenar os medicamentos preferencialmente em locais pouco acessíveis ou em armários que possam ser trancados3.
  • Tenha uma conversa esclarecedora – ensinar à criança sobre o que são os medicamentos, seus benefícios e malefícios pode evitar acidentes. Nunca diga ao seu filho que um medicamento é um doce, pois fará com que ele faça uma associação incorreta entre medicamentos e guloseimas3.
  • Avalie a integridade do medicamento antes de administrá-lo – antes de medicar a criança é importante conferir se o produto está dentro do prazo de validade e se há alguma alteração em seu aspecto (forma, cor, consistência, etc)6.
  • Procure orientação profissional e leia a bula – em caso de dúvidas sobre como usar o medicamento, procure o médico ou o farmacêutico. Buscar orientações com um profissional de saúde irá contribuir para o uso correto e seguro do medicamento6.
  • Use copos ou seringas padronizadas para fazer medidas – é muito comum o uso de colheres e outros utensílios de uso doméstico para dosar medicamentos. No entanto, tal costume pode resultar em erros de medida, pois esses utensílios estão disponíveis em diferentes tamanhos e formatos. A colher de sopa, por exemplo, pode ter tamanhos variados, dependendo do modelo e do fabricante. É importante o uso de copos ou seringas padronizadas, que permitam a medição exata da quantidade de medicamento a ser administrada6.

Informações adequadas sobre como, quando e por quanto tempo utilizar o medicamento contribuem para que o tratamento seja bem sucedido e que não haja nenhuma complicação relacionada ao seu uso. Por isso, antes de usar qualquer medicamento, é fundamental que os pais ou responsáveis peçam orientações ao médico ou farmacêutico, sobre possíveis efeitos adversos e como proceder nos casos de intoxicação infantil.

Como Prevenir Intoxicaes-1

Referências Bibliográficas

1Presgrave RF, Camacho LAB, Boas MHSV. Análise dos dados dos Centros de Controle de Intoxicação do Rio de Janeiro, Brasil, como subsídio às ações de saúde pública. Acesso em 2018 maio 18. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v25n2/19.pdf

2Maior MCLS, Oliveira NVBV. Intoxicação medicamentosa infantil: um estudo das causas e ações preventivas possíveis. Revista Brasileira de Farmácia. 2012; 93(4):422-430. Acesso em: 2018 maio 25. Disponível em: http://www.rbfarma.org.br/files/rbf-2012-93-4-5.pdf

3Instituto para Práticas Seguras de Medicação. ConsumerMedSafety.org – Proteja-se dos erros de medicação. Sete maneiras simples de proteger o seu filho de um envenenamento acidental. 2016. Acesso em 2018 abril 18. Disponível em: https://goo.gl/grMZjC

4Toxcen. Medicamento principal causa de intoxicação em crianças. 2017 [atualizado em 2017 junho 20]. Acesso em 2018 abril 18. Disponível em: https://goo.gl/8fbho5

5Paiva A, Viana D, Martins G, Molina N, Uzam CPP. Impacto dos Medicamentos nas Intoxicações em Crianças. Ibirapuera. 2017 jan-jun; 13:8-16. Acesso em 2018 maio 25 Disponível em: file:///C:/Users/naypa/Downloads/103-487-1-PB.pdf

6Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Uso seguro de medicamentos  em pacientes pediátricos. ISSN: 2317-2312, VOLUME 6, NÚMERO 4, NOVEMBRO 2017. Acesso em 2018 maio 15. Disponível em: http://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2017/12/BOLETIM-ISMP-BRASIL-PEDIATRIA.pdf