Uso de benzodiazepínicos e o risco de quedas em idosos

Por Paloma Cristina Torres

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), ocorrem aproximadamente 646.000 quedas por ano, as quais são consideradas a segunda causa de morte acidental no mundo, sendo os idosos maiores de 60 anos o grupo com o maior número de óbitos1. Estima-se que 30% dos idosos com mais de 65 anos sofrem pelo menos uma queda por ano, e em idosos maiores de 80 anos esse percentual é de 50%2.

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Para uma pessoa idosa, uma queda pode resultar em consequências graves, como dificuldade ou impossibilidade de locomoção e perda da autonomia. Existem múltiplos fatores que contribuem para as quedas, eles podem ser inerentes ao envelhecimento ou relacionados ao ambiente. Entre os aspectos ligados ao envelhecimento estão perda de massa óssea e muscular, pouca mobilidade, cognição e visão reduzidas, presença de deficiência e doenças neurológicas. Já os fatores relacionados ao ambiente incluem a presença de tapetes ou fios no chão, má iluminação, degraus e piso escorregadio1,2,3,4.

Além desses fatores, alguns medicamentos podem contribuir para o aumento do risco de quedas, principalmente em idosos. Os idosos são mais susceptíveis devido a alterações fisiológicas ligadas ao envelhecimento, que fazem com que a metabolização e excreção dos fármacos seja mais lenta. Assim, se não houver ajuste da dose dos medicamentos, eles podem ter efeitos mais duradouros ou mais pronunciados nessa população. As classes de medicamentos mais associadas à ocorrência de quedas foram opioides, medicamentos utilizados no tratamento de doenças cardiovasculares, hipoglicemiantes e psicotrópicos. Entre os psicotrópicos, destacam-se os medicamentos da classe dos benzodiazepínicos4,5.

Os benzodiazepínicos são fármacos que atuam no sistema nervoso central com ação ansiolítica e sedativa. Esses medicamentos aumentam o efeito de um inibidor cerebral (conhecido como GABA), que tem como principal função relaxar e reduzir a atividade dos neurônios. O diazepam, o clonazepam, o alprazolam e o flurazepam são exemplares da classe dos benzodiazepínicos, esses medicamentos são usados no tratamento para redução da ansiedade, agressividade e insônia, e também possuem efeitos antiepilépticos6.

Em uma revisão, foram identificados doze estudos que avaliavam a relação entre o uso de benzodiazepínicos e quedas em idosos, compreendendo estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados. O uso de benzodiazepínicos foi associado a um maior risco de quedas em idosos quando usados isoladamente ou em terapias combinadas, devido à interação com outros medicamentos. A dosagem foi identificada como um fator associado, uma vez que altas doses estão relacionadas a um maior risco de quedas. Observou-se ainda que, em longo prazo, os benzodiazepínicos têm efeitos acumulativos que aumentam o risco de quedas progressivamente7.

Portanto, é necessário que esses resultados científicos sejam considerados por profissionais de saúde ao definir ou revisar a farmacoterapia de pacientes idosos, tendo em vista que os benzodiazepínicos são uma classe de medicamentos potencialmente inadequados para essa população e podem estar relacionados com um aumento no risco de quedas4,5,7,8. Os critérios de Beers, da Sociedade Americana de Geriatria (AGS), listam os medicamentos que devem ser evitados pelas pessoas com 65 anos ou mais, com o objetivo de melhorar a escolha dos medicamentos para essa população e reduzir os seus eventos adversos. Os profissionais de saúde podem usar esses critérios como auxilio para melhor definir a farmacoterapia de pacientes idosos9.

Abaixo estão listadas algumas recomendações para reduzir o risco de quedas associadas a esses medicamentos4,7.

  • Avaliar o risco de queda do paciente antes da prescrição do medicamento7;
  • Prescrever medicamentos benzodiazepínicos para pacientes idosos somente se indispensáveis, considerar o uso de terapias alternativas mais seguras7;
  • Evitar o uso de doses que excedam o limite recomendado7;
  • Evitar o uso de benzodiazepínicos por longo prazo. Assim que possível, realizar a retirada do medicamento de maneira gradativa4.

 

Referências Bibliográficas:

1 World Health Organization, Media Centre. Falls: Fact Sheet. [Internet]. [Genebra(CH)]: WHO Media Centre; [atualizado em 2016 Set; acesso em 2019 Set 04] Disponível em: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/falls

2 Pohl P, Nordin E, Lundquist A, Bergström U, Lundin-Olsson L. Community-dwelling older people with an injurious fall are likely to sustain new injurious falls within 5 years–a prospective long-term follow-up study. BMC Geriatr. 2014;14:120.

3 Quedas de Idosos [Internet]. 2019. São Paulo (SP): Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO). [citado 2019 Setembro 04]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/184queda_idosos.html

4 Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos Brasil. Medicamentos associados à ocorrência de quedas. Boletim de segurança do ISMP Brasil [Internet]. 2017 Fev [acesso em 2019 Set 04]; 6(1): 1-6. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2017/02/IS_0001_17_Boletim_Fevereiro_ISMP_210x276mm.pdf

5 Institute for Safe Medication Practices Canada. Medication Incidents that Increase the Risk of Falls: A Multi-Incident Analysis. ISMP Canada Safety Bulletin [Internet]. 2015 Dec 30 [acesso em 2019 Set 04]; 15(12):1-5. Disponível em: https://www.ismp-canada.org/download/safetyBulletins/2015/ISMPCSB2015-12_Falls.pdf

6 Rang e Dale. Farmacologia. 8 a edição. Elsevier; 2016. Capítulo 44.

7 Díaz-Gutiérrez MJ, Martínez-Cengotitabengoa M, Sáez de Adana E, Cano AI, Martínez-Cengotitabengoa MT, Besga A, Segarra R, González-Pinto A. Relationship between the use of benzodiazepines and falls in older adults: a systematic review. Elsevier B.V. 2017; acesso 2019 set 04. DOI: 1016/j.maturitas.2017.04.002

8 Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos Brasil. Medicamentos potencialmente inadequados para idosos. Boletim de segurança do ISMP Brasil [Internet]. 2017 Ago [acesso em 2019 Set 04]; 7(3): 1-8. Disponível em: encurtador.com.br/himJT

9 American Geriatrics Society. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria®for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. 2019 Apr [acesso em 2019 Set 04]; 67(4).

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Diabetes mellitus, insulinoterapia e cuidados necessários para o armazenamento e administração de insulina

por Alícia Amanda Moreira Costa

O envelhecimento populacional no Brasil e no mundo tem tornado as doenças crônicas não transmissíveis, como a hipertensão arterial e o diabetes, as principais causas de óbito, ultrapassando as taxas de mortalidade causadas pelas doenças infecciosas e parasitárias1. Segundo a Organização Mundial de Saúde, o número de pessoas com diabetes mellitus no mundo aumentou de 108 milhões em 1980 para 422 milhões em 20142. O diabetes é uma doença metabólica crônica causada pela deficiência na produção ou na ação da insulina (hormônio responsável pela captação da glicose nos vasos sanguíneos e envio para as células), gerando excesso de glicose no sangue (hiperglicemia). Se não tratado corretamente, o diabetes pode evoluir para complicações graves e comprometer a qualidade de vida do indivíduo.

As formas mais comuns da doença são o diabetes tipo 1, caracterizado pela autodestruição de células do pâncreas responsáveis pela produção de insulina, e o diabetes tipo 2, que ocorre devido a menor sensibilidade de alguns tecidos à insulina, gerando resistência à ação desse hormônio4. Nesse sentido, o desenvolvimento do diabetes tipo 2 está associado ao estilo de vida do indivíduo, sendo o sedentarismo, obesidade, uso de álcool e tabaco fatores de risco para o desenvolvimento de tal doença. De maneira geral, o tratamento consiste em dieta (equilibrando o consumo de açúcares como carboidratos, proteínas e gorduras), prática regular de atividades físicas e tratamento medicamentoso com antidiabéticos orais e insulina, quando indicados4.

O tratamento farmacológico do diabetes tipo 1 é realizado exclusivamente com insulina, cujo objetivo é controlar as variações de glicemia, já que com as doses diárias pretende-se produzir o mesmo efeito da insulina produzida pelo pâncreas4. As insulinas mais comuns são aquelas cuja via de administração é a subcutânea, podendo a insulina regular também ser administrada por via intramuscular e endovenosa em situações que requerem efeito imediato4.

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Fonte: Google Imagens

Para o tratamento do diabetes tipo 2, por ser uma doença progressiva que leva à perda de função das células beta do pâncreas ao longo dos anos,  recomenda-se que o tratamento inicie com um antidiabético oral (metformina), podendo ser adicionado outro antidiabético ou insulina, caso o controle da glicemia não seja alcançado. Se, ainda sim, a hiperglicemia não for controlada, recomenda-se aumentar gradativamente a dose de insulina com base na glicemia de jejum até que a dose adequada seja atingida5.

O armazenamento das insulinas deve ser feito sob refrigeração (entre 2°C e 8°C). As ampolas que já foram abertas e estão em uso podem ser mantidas em temperatura ambiente por até 30 dias a fim de minimizar a dor durante a administração. Dessa forma, é aconselhável anotar a data de abertura do frasco3,4. As seringas e agulhas não devem ser reutilizadas, pois são fontes de transmissão de infecções. Além disso, as agulhas usadas têm sua capacidade perfurocortante reduzida, o que pode causar dor no momento da aplicação e está associado ao desenvolvimento de lipohipertrofia*5. A utilização de canetas é outra opção de uso3. A tabela 1 mostra alguns tipos de insulinas existentes no mercado e também as dispensadas pelo SUS7.

 

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Outra forma de administração de insulina é por via inalatória. Em junho de 2019, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária autorizou um novo registro de insulina de ação rápida, cuja administração se dá por essa via. O produto, que ainda não está disponível para comercialização no Brasil, garante maior comodidade na hora da utilização, mas não dispensa o uso da insulina de longa duração, sendo apenas um auxiliar no tratamento do diabetes. Ademais, não é recomendado para pacientes tabagistas, já que sua eficácia e segurança ainda não foram estabelecidas, e nem para tratamento de cetoacidose diabética**6.

A compreensão dessas abordagens terapêuticas e o engajamento do paciente são fundamentais para que o diabetes não evolua com complicações como neuropatias, perda de membros por deficiência na circulação sanguínea, doença renal, problemas na visão (ex.: glaucoma, cegueira), entre outros3. Além disso, independente do tipo de diabetes, a prática de atividades físicas, controle do peso e adoção de uma dieta alimentar equilibrada são imprescindíveis que o tratamento seja efetivo.

 

Glossário:

*Lipohipertrofia: Efeito adverso caracterizado por lesões fibrosas pouco vascularizadas que geralmente se desenvolvem no local de aplicação de insulina8.

**Cetoacidose: Complicação aguda do diabetes em que há aumento de glicose na corrente sanguínea, desidratação e acidose metabólica (pH <7,3)4.

 

Referências Bibliográficas:

1 Ministério da Saúde. A vigilância, o controle e a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis. Brasília; 2005. Disponível em: http://livroaberto.ibict.br/bitstream/1/899/1/vigilancia_controle_prevencao_doencas_cronicas.pdf

2 Organização Mundial de Saúde. Fact Sheets: Diabetes. Internet. [acesso em 02/09/2019]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes

3 Ministério da Saúde. Diabetes (diabetes mellitus): Sintomas, Causas e Tratamentos. Internet. [acesso em 02/09/2019]. Disponível em: http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/diabetes#complicacoes.

4 Fuchs, FD. Wannmacher, L. Farmacologia Clínica.  4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.

5 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. São Paulo: Clannad; 2017.

6 Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novo registro: Afrezza. Internet. [acesso em 02/09/2019]. Disponível em: https://bit.ly/2M7qLTJ.

7 Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos 2018. Brasília; 2018. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/medicamentos_rename.pdf

8 Famulla S, Hovelmann U, Fischer A, Coester HV, Hermanski L, Kaltheuner M, et al. Insulin Injection Into Lipohypertrophic Tissue: Blunted and More Variable Insulin Absorption and Action and Impaired Postprandial Glucose Control. Diabetes care. 2016;39(9):1486-92.