O uso inalatório de anti-inflamatórios esteroides na infância pode retardar o crescimento?

por Paloma Cristina Torres

Asthma1A-770x470Os anti-inflamatórios esteroides (AIEs), também conhecidos como corticoides ou corticosteroides, são análogos sintéticos dos glicocorticoides e mineralocorticoides naturais (hormônios derivados do colesterol) que agem no organismo como reguladores do metabolismo dos carboidratos e do equilíbrio eletrolítico, respectivamente1,2,3.

Os AIEs são amplamente utilizados no tratamento de doenças inflamatórias, alérgicas, imunológicas e reumatológicas1,2. Em crianças e adolescentes, essa classe de medicamentos é bastante usada no tratamento de doenças crônicas, incluindo as respiratórias4. Devido a sua eficácia em suprimir a resposta inflamatória, o uso dos corticosteroides inalatórios (CI) está entre as opções mais importantes usadas no tratamento da asma. Entretanto, existe grande preocupação e incerteza quanto ao possível risco de retardo do crescimento induzido por esses medicamentos5,6,7.

Em uma revisão sistemática foi avaliada a associação entre o uso prolongado dos CI para tratamento da asma e o retardo no crescimento. Foram incluídos na revisão 23 estudos, compreendendo 20 ensaios clínicos randomizados e três estudos observacionais. Cada estudo incluído compreendia no mínimo 20 usuários de cada tipo de corticosteroide inalatório e teve pelo menos 52 semanas de duração. As formulações de CI estudadas foram: beclometasona, budesonida, ciclesonida, flunisolida, fluticasona e mometasona8.

Uma parte dos estudos apresentou diferenças comparativas na velocidade de crescimento (cm/ano) das crianças e outra parte mostrou comparações da altura final de pessoas que fizeram ou não uso de medicamentos na infância para tratamento de asma. Os agentes beclometasona, budesonida e fluticasona foram individualmente associados com reduções significativas na velocidade de crescimento nas comparações feitas com pacientes que não utilizaram corticosteroides. Para outros CI, tais como ciclesonida, flunisolida, ou mometasona, encontrou-se apenas dados dispersos. No geral, o uso dos CI foi associado a leve diminuição do crescimento (-0,48 cm/ano) e a menor altura média na idade adulta (reduzida em 0,7 a 1,2 cm) em comparação aos grupos controle. Sendo assim, observa-se que o impacto no crescimento é aparentemente pouco relevante frente aos benefícios que o tratamento pode proporcionar às crianças que sofrem com asma8.

Outro achado interessante da revisão foi o de que a suscetibilidade aos efeitos adversos dos CI parece ser menos acentuada nas crianças com mais de 10 anos, o que foi um dado consistente em vários ensaios. Observou-se também que os efeitos dos corticosteroides sobre o crescimento são possivelmente relacionados à dose, sendo as doses menores aparentemente menos prejudiciais8.

Portanto, os prescritores devem utilizar a menor dose efetiva ao definirem a terapia para asma com CI, especialmente para as crianças mais jovens, que parecem ser mais suscetíveis aos efeitos adversos9. Ademais, vale lembrar que a suspensão do uso dos anti-inflamatórios esteroides, quando indicada, deve ser feita de maneira gradual, pois, quando feita de forma abrupta pode resultar em hipotensão, choque, taquicardia, náusea, vômito, anorexia, fraqueza, apatia, hipoglicemia, confusão mental e desorientação1,2,4,9.

O tratamento com corticosteroides inalatórios geralmente contribui significativamente para garantir o bem estar de indivíduos com asma. Por isso, os pacientes e seus pais/responsáveis devem estar atentos às técnicas de uso correto desses medicamentos e às orientações de profissionais de saúde para alcançar sucesso no tratamento e evitar eventos adversos.

Referências

  1. Danni Fuchs F, Wannmacher L. Farmacologia clínica fundamentos da terapêutica racional. 4ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014. p. 422-434.
  2. Laurence L. Brunton, Bruce A. Chabner, Björn C. Knollmann. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman e Gilman. 12ª edição. Porto Alegre: AMGH; 2012. p. 1031-1065.
  3. Bertram G. Katzung, Anthony J. Trevor. Farmacologia básica e clínica. 12ª edição. Porto Alegre: AMGH; 2014. seção VII.
  4. Abrantes M, Oliveira E, Lamounier J, Cardoso L. A influência dos corticosteroides no crescimento de crianças e adolescentes com síndrome nefrótica. Revista Médica de Minas Gerais (RMMG). 2005; acesso 2018 out 10; 15(2):97-104. Disponível em: http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/1439
  5. Morosco G, Kiley J. Guidelines for the diagnosis and management of asthma-summary. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2007; 120(5):94-138. Acesso 2018 out 10. DOI https://doi.org/10.1016/j.jaci.2007.09.029
  6. Brian J. Lipworth. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy a systematic review and meta-analysis. Archives of Internal Medicine. 1999; acesso 2018 out 11; 159(9):941-55. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/485026
  7. Wong C, Walsh L, Smith C, Wisniewski A, Lewis S, Hubbard R. Inhaled corticosteroids, bone density, and risk of fracture. The Lancet. 2000; 355(9213): 1399-1403. Acesso 2018 out 11. DOI https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02134-6
  8. Loke Y, Blanco P, Thavarajah M, Wilson A. Journal Plos One 2015. Impact of inhaled corticosteroids on growth in children with asthma: systematic review and meta-analysis. PLOS ONE. 2015; acesso 2018 out 11. DOI https://doi.org/10.1371/journal.pone.0133428
  9. Romanholi D, Salgado L. Síndrome de cushing exógena e retirada de glicocorticoides. Bras. Endocrinol Metab. 2007; acesso 2018 out 10; 51(8):1280-1292. Acesso 2018 out 10. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abem/v51n8/12.pdf

Como utilizar corretamente os inaladores empregados no tratamento da asma?

por Alícia Amanda Moreira Costa

A asma é uma doença crônica que afeta as vias aéreas e o pulmão, acometendo cerca de 334 milhões de pessoas no mundo1. Tem como principais sintomas a dificuldade respiratória, tosse seca, chiado ou ruído no peito e ansiedade (provocada pela respiração dificultada). Isso ocorre porque os brônquios do paciente com asma são mais sensíveis e tendem a reagir de forma mais intensa quando há exposição aos diferentes fatores desencadeadores da doença como frio, mudança climática, infecção viral, fumaça, ácaros ou fungos, pólen, pelo de animais e odores fortes2,3 (Leia mais sobre a asma).

O tratamento da asma, se realizado corretamente, ameniza os sintomas e proporciona o controle da doença a fim de que ela não prejudique a qualidade de vida do paciente4. O tratamento medicamentoso é baseado na terapia em longo prazo com fármacos anti-inflamatórios esteroides (corticoides) e também no uso de medicamentos broncodilatadores5. Os anti-inflamatórios esteroides atuam controlando o processo inflamatório desencadeado pela doença e os broncodilatadores provocam relaxamento do músculo liso das vias aéreas, resultando em um bom controle dos sintomas6.

Fonte: Google imagens

A via inalatória é a preferencial para a administração dos medicamentos antiasmáticos7. Contudo, estima-se que 70% a 90% dos pacientes não utilizam corretamente os medicamentos inalatórios e isso pode fazer com que o usuário não receba a dose adequada para que o tratamento seja efetivo8,9. Os erros mais comuns no uso de inaladores (“bombinhas”) estão associados ao posicionamento do inalador, força ou velocidade de inspiração insuficiente para inalar o medicamento, falha na remoção da tampa e comprometimento da dosagem após o inalador ter sido agitado ou derrubado9. Dessa forma, é importante que o paciente receba orientação profissional adequada, cabendo ao farmacêutico, por exemplo, instruir e demonstrar aos pacientes a técnica correta do uso do inalador. Pedir ao paciente que ele demonstre como ele compreendeu as orientações pode ser útil para identificar e corrigir possíveis falhas na compreensão das instruções dadas no momento da dispensação do medicamento.

Elaboramos um passo a passo para a utilização adequada de alguns modelos de inaladores (Figura 1 e 2). No entanto, isso não dispensa a orientação de um profissional de saúde. Além disso, o uso de espaçadores pode ser recomendado para garantir a administração correta do medicamento. Se esse for o seu caso, peça orientações ao farmacêutico ou ao médico sobre como usar corretamente esse dispositivo. Fique atento!

Figuras 1 e 2 – Técnicas de inalação para cada tipo de inalador 10.

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Além de utilizar corretamente os inaladores, alguns cuidados básicos devem ser tomados para evitar o contato com fatores desencadeadores das crises e, assim, contribuir para o sucesso do tratamento (Figura 3).

Figura 3 – Cuidados com a casa para evitar desencadeamento de crises de asma 11.

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Referências:

1 The Global Asthma Report 2014. Disponível em: http://www.globalasthmareport.org/burden/burden.php

2 Ministério da Saúde. Asma atinge 6,4 milhões de brasileiros. Brasília; 2015. Acesso em 15 de maio de 2017. Disponível em: http://www.blog.saude.gov.br/35040-asma-atinge-6-4-milhoes-de-brasileiros.html

3 Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Norma técnica do caderno de atenção básica, n.25. Brasília; 2010. Acesso em 15 de maio de 2017. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_respiratorias_cronicas.pdf

4 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Asma. Brasília. Acesso em 15 de maio de 2017. Disponível em: https://sbpt.org.br/espaco-saude-respiratoria-asma/.

5 Ministério da Saúde. Formulário terapêutico nacional 2010: RENAME 2010. 2 ed. Brasília; 2011. Parte II, Seção B; p. 283-292. Acesso em 23/05/2017. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/formulario_terapeutico_nacional_2010.pdf

6 Barnes PJ. Farmacologia pulmonar. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12 ed. AMGH. Porto Alegre; 2012. p. 1031-1065.

7 Fuchs FD e Wannmacher L. Farmacologia Clínica. Fundamentos da terapêutica racional. 4 ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro; 2010. p. 947-964.

8 NPS Medicinewise. In my practice: inhaler technique – it’s a repeat prescription. Australia; 2016. Acesso em 12 de maio de 2017. Disponível em: https://www.nps.org.au/medical-info/clinical-topics/news/in-my-practice-inhaler-technique-it-s-a-repeat-prescription

9 Price DB, Román-Rodríguez M, McQueen RB et al. Inhaler errors in the CRITIKAL Study: type, frequency, and association with asthma outcomes. Journal of Allergy and Clinical Immunology In Practice 2017. Acesso em 9 de junho de 2017. DOI: 10.1016/j.jaip.2017.01.004

10 National Asthma Council Australia. Inhaler Technique Checklists. Acesso em 3 de maio de 2017. Disponível em: https://www.nationalasthma.org.au/living-with-asthma/resources/health-professionals/charts/inhaler-technique-checklists

11 National Asthma Council Australia. Creating a healthy home. Acesso em 15 de maio de 2017. Disponível em: https://www.nationalasthma.org.au/living-with-asthma/creating-a-healthy-home