Osteopenia e osteoporose em pessoas que vivem com HIV

por Alícia Amanda Moreira Costa*

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, estimava-se que 36,9 milhões de pessoas viviam com HIV (vírus da imunodeficiência humana) em todo o mundo em 2017. No entanto, apenas 59% dos adultos e 52% das crianças tiveram acesso à terapia antirretroviral (TARV)1. Já no Brasil, a estimativa era que ao final de 2017 havia aproximadamente 866 mil pessoas vivendo com HIV, das quais 84% (731 mil) já haviam sido diagnosticadas. Das pessoas diagnosticadas, 75% faziam uso de TARV e 92% delas atingiram a supressão viral desejável (carga viral inferior a 1000 cópias/mL)2. Destaca-se, portanto, que no quesito supressão viral o Brasil já ultrapassou a meta estabelecida pela UNAIDS, que propõe que até 2020, 90% das pessoas conheçam seu estado sorológico, 90% das pessoas diagnosticadas façam uso de TARV e 90% das pessoas em tratamento alcancem a supressão viral3.

O Brasil tornou-se referência mundial no enfrentamento ao HIV4, pois o SUS oferece gratuitamente os medicamentos antirretrovirais de uso contínuo a toda população soropositiva, além de disponibilizar atendimento médico, testagem sorológica, preservativos e outras estratégias de prevenção como PrEP (profilaxia de pré-exposição) e PEP5(profilaxia de pós-exposição). A TARV proporciona um aumento de sobrevida e melhoria da qualidade de vida às pessoas que vivem com HIV, já que evita o enfraquecimento do sistema imunológico6. Contudo, estudos apontam que essas pessoas possuem um risco maior em desenvolver alterações do metabolismo ósseo, como osteopenia e osteoporose. A osteopenia é uma condição clínica em que ocorre diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e, quando não tratada, pode levar ao desenvolvimento de osteoporose. A osteoporose é caracterizada pela diminuição da DMO e deterioração da microarquitetura óssea, causando deformidades7,8,9,10,11,12.

Imagem ALiciaOs mecanismos que explicam a relação da infecção pelo HIV e a fragilidade óssea ainda não são completamente elucidados8,9, mas sabe-se que a infecção pelo vírus causa efeitos diretos sobre as células osteogênicas (células que constituem o tecido ósseo e são responsáveis pela sua renovação)5,7. Sabe-se também que fatores de risco como idade avançada, sedentarismo, tabagismo, uso excessivo de álcool, baixo índice de massa corporal, outras comorbidades e uso de medicamentos inibidores da bomba de prótons, anticonvulsivantes e corticoides contribuem para diminuição da DMO e aumento da probabilidade da ocorrência de fraturas5,8 Além disso, muitos estudos associam o uso dos medicamentos antirretrovirais com uma alteração no metabolismo ósseo7,9.

Os antirretrovirais da classe dos inibidores de protease e o tenofovir (inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo) têm sido descritos como os principais responsáveis por causar diminuições na DMO5,7,9,10,11. Em muitos esquemas antirretrovirais, a DMO sofre redução de 2% a 6% durante os dois primeiros anos de tratamento, mas se estabiliza após esse período5,8. O provável mecanismo é que os antirretrovirais levem a perda de fosfato no túbulo renal proximal, causando como consequência a desmineralização óssea5.

Sendo assim, pessoas que vivem com HIV que possuem história pregressa de fraturas devido à fragilidade óssea, que usaram corticoide por mais de três meses ou com alto risco de queda devem ser monitoradas para identificação de alterações ósseas. Para isso é utilizada a ferramenta FRAX (Fracture Risk Assesment Tool), que é um algoritmo capaz de estimar o risco de fraturas em 10 anos, com base em fatores clínicos. Homens e mulheres com mais de 40 anos que vivem com HIV também devem realizá-lo a cada dois a três anos ou caso surja um novo risco clínico.

A estratégia de tratamento da perda de DMO para as pessoas que vivem com HIV é semelhante à da população em geral. Medidas não farmacológicas como cessar o tabagismo, evitar a ingestão de bebidas alcoólicas e realizar atividade física com exercícios de fortalecimento muscular são essenciais. A ingestão de cálcio e vitamina D também é recomendada. O cálcio deve ser ingerido por meio da própria dieta alimentar, mas caso a quantidade mínima diária não seja atingida (mulheres pós-menopausa: 1200 mg/dia; homens com mais de 50 anos: 1000 mg/dia; homens com mais de 70 anos: 1200 mg/dia) suplementos contendo cálcio podem ser usados. A vitamina D deve ser ingerida quando os níveis de 25 OH (25-hidróxi-colecalciferol) estiverem abaixo de 30 ng/mL5.

As medidas farmacológicas são recomendadas para pacientes com alto risco de fraturas, especialmente mulheres pós-menopausa e homens com mais de 50 anos. Os medicamentos de primeira escolha são os bifosfonados, sendo o alendronato a opção mais usada. A orientação do tratamento deve ser feita pelo médico e outros profissionais de saúde, a partir da análise individualizada do paciente5.

 

* A autora do texto é graduanda do curso de farmácia e aluna de iniciação científica do projeto de pesquisa “Alterações metabólicas entre pessoas vivendo com o HIV em uso prolongado de antirretrovirais”.

Referências:

1 Organização Mundial de Saúde. Fact sheets: HIV/AIDS. Internet. [acesso em março/2019]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids

2 Ministério da Saúde. Relatório de Monitoramento Clínico do HIV. 3ª edição. Brasília.  2018

3 UNAIDS. 90-90-90: An ambitious treatment target to help end the aids epidemic. Internet [acesso em março/2019]. Disponível em: http://www.unaids.org/en/resources/909090

4 Governo do Brasil. Tratamento brasileiro contra HIV/Aids se consolida como referência mundial. Internet [acesso em março/2019]. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/noticias/saude/2018/12/em-30-anos-tratamento-brasileiro-contra-hiv-aids-se-consolida-como-referencia-mundial

5 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. 1ª edição. Brasília. 2018.

6 Hallal R, Ravasi G, Kuchenbecker R, Greco D, Simão M. O acesso universal ao tratamento antirretroviral no Brasil. Revista Tempus Actas em Saúde Pública. 2010;4:53-66.

7 Lima AL, de Oliveira PR, Plapler PG, Marcolino FM, de Souza Meirelles E, Sugawara A, et al. Osteopenia and osteoporosis in people living with HIV: multiprofessional approach. HIV/AIDS (Auckland, NZ). 2011;3:117-24.

8 Compston J. Osteoporosis and fracture risk associated with HIV infection and treatment. Endocrinology and Metabolism Clinics. 2014;43(3):769-80.

9 Neto LFP, Ragi-Eis S, Vieira NF, Soprani M, Neves MB, Ribeiro-Rodrigues R, et al. Low bone mass prevalence, therapy type, and clinical risk factors in an HIV-infected Brazilian population. Journal of Clinical Densitometry. 2011;14(4):434-9

10 Cervero M, Torres R, Agud JL, Alcázar V, Jusdado JJ, García-Lacalle C, et al. Prevalence of and risk factors for low bone mineral density in Spanish treated HIV-infected patients. PloS one. 2018;13(4):e0196201.

11 Stone B, Dockrell D, Bowman C, McCloskey E. HIV and bone disease. Archives of Biochemistry and Biophysics. 2010;503(1):66-77.

12 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Volume 3. 1ª edição. Brasília.  2014. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Livros/LivroPCDT_VolumeIII.pdf

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Vacinas contra herpes zoster e catapora: formulações diferentes que previnem manifestações do mesmo vírus

por Aline de Cássia Magalhães

O vírus varicela-zoster (VVZ, herpes-vírus humano tipo 3) é o agente causador da varicela (catapora) e do herpes zoster, popularmente conhecido como “cobreiro” ou zona1,2. A catapora é a primeira manifestação clínica infecciosa desse vírus, mas ele pode se disseminar pela corrente sanguínea e atingir os gânglios nervosos, onde permanece em estado latente3,4. Em pessoas com sistema imune mais fragilizado pode haver reativação do vírus, que percorre as fibras nervosas até atingir regiões da pele provocando lesões dolorosas características do herpes zoster2,3,5.

A manifestação clínica inicial do herpes zoster é caracterizada por coceira e sensação de formigamento em regiões da pele, seguido do aparecimento de pequenas bolhas vermelhas que podem se desenvolver em diferentes tamanhos e formam aglomerados em um local avermelhado na pele. Essas lesões geralmente aparecem em um único lado do corpo, mas também podem aparecer em outras áreas em menor proporção. Normalmente, o local lesionado apresenta-se dolorido e com hipersensibilidade1,2,3.

O herpes zoster tem maior probabilidade de ocorrência em idosos e em pacientes com baixa imunidade, sendo mais grave em imunocomprometidos, devido à relação da reativação do vírus com a capacidade imunológica2,5. Também por esse motivo, a gravidade da doença aumenta com o avanço da idade4. Assim as complicações decorrentes da infecção, como a neuralgia pós-herpética*, mostram-se mais intensas em pessoas mais velhas4.

Montagem 2

Apesar do VVZ ser responsável por causar tanto o herpes zoster quanto a catapora, as vacinas disponíveis para prevenção dessas doenças são diferentes, sendo que a vacina para a catapora não apresenta eficácia comprovada contra o herpes zoster4,6. Ambas possuem o vírus em sua forma atenuada, porém, enquanto a dose da vacina para catapora possui em torno de 1.350 unidades formadoras de placa (UFP), a vacina indicada para o herpes zoster possui pelo menos 19.400 UFP, sendo essa quantidade do vírus atenuado necessária para promover a imunização contra o VVZ em idosos4,7,8.

A vacina para prevenir a catapora no Brasil é disponibilizada pelo SUS desde setembro de 2013 e deve ser administrada em duas doses9,10. De acordo com o calendário de vacinação vigente, as crianças com um ano de vida recebem a vacina triviral (sarampo, caxumba e rubéola), três meses depois é administrada a vacina tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e catapora), que corresponde à primeira dose da vacina contra catapora, e aos quatro anos recebem uma vacina monovalente, para a catapora, como uma segunda dose11, 12.

Já a vacina para o herpes zoster não é disponibilizada pelo SUS, mas pode ser encontrada em clínicas privadas. É recomendada em dose única para pessoas a partir dos 60 anos, mesmo as que já manifestaram herpes zoster, não sendo tão efetiva quando aplicada após os 80 anos13,14. É indicada como forma de prevenção à infecção e às complicações decorrentes dela, podendo reduzir a intensidade e duração das dores, além de amenizar a manifestação da neuralgia pós-herpética4,7. Essa vacina é contraindicada para pacientes imunodeprimidos, diagnosticados com tuberculose e grávidas7. As reações adversas da vacina ainda são pouco conhecidas por se tratar de um produto relativamente novo. Até o momento, o maior número de relatos são reações no local de aplicação da vacina, como inchaço e vermelhidão7.

As doenças e suas complicações podem trazer prejuízos significativos à qualidade de vida do indivíduo, por isso a vacinação é uma medida muito importante para prevenir casos de infecções, diminuindo a taxa de morbidade associada a elas13. Sabendo disso, os pais/responsáveis devem estar atentos para o cumprimento do calendário de vacinação das crianças contra a catapora. No caso dos idosos, é necessário que os profissionais de saúde avaliem o custo-benefício da imunização contra o herpes zoster, considerando as condições clínicas e socioeconômicas do indivíduo, e o direcionem para vacinação quando essa indicação for adequada e necessária.

*Neuralgia pós-herpética: síndrome de dor em partes do corpo, associada ao sistema nervoso central, que irá se manter ou se desenvolver após cicatrização das lesões causadas pelo herpes zoster4.

Referências

  1. Comissão de Saúde Pública de Boston. Zona ou “cobreiro” (Herpes Zoster). Boston; 2018. [acesso em 2018 outubro 22]. Disponível em: http://www.bphc.org/whatwedo/infectious-diseases/Infectious-Diseases-A-to-Z/Documents/Fact%20Sheet%20Languages/Shingles/Portuguese.pdf
  2. Manual MSD: Versão para Profissionais de Saúde. Herpes-zóster. [acesso em 2018 outubro 22]. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/herpes-v%C3%ADrus/herpes-z%C3%B3ster
  3. Manual MSD: Versão Saúde para a Família. Herpes zóster. [acesso em 2018 outubro 22]. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/infec%C3%A7%C3%B5es/infec%C3%A7%C3%B5es-virais/herpes-z%C3%B3ster
  4. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. The New England journal of medicine. 2005;352(22):2271-84.
  5. Pasternak J. Vacina contra herpes-zóster. Einstein (São Paulo). 2013;11:133-4.
  6. Goldman GS. Universal varicella vaccination: efficacy trends and effect on herpes zoster. International journal of toxicology. 2005;24(4):205-13.
  7. Anvisa. Vacina herpes zoster (atenuada). [acesso em 2018 outubro 26]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmvisualizarbula.asp?pnutransacao=9012322013&pidanexo=1839785
  8. Anvisa. Vacina varicela (atenuada). [acesso em 2018 outubro 26]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=9195872015&pIdAnexo=2900546
  9. Sociedade Brasileira de Imunizações. Vacina varicela (catapora). [acesso em 2018 novembro 14]. Disponível em: https://familia.sbim.org.br/vacinas/vacinas-disponiveis/80-vacina-varicela-catapora
  10. Ministério da Saúde. Vacina contra catapora compõe o Calendário Nacional de Vacinação. [acesso em 2018 novembro 14]. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/noticias/saude/2013/09/vacina-contra-catapora-compoe-o-calendario-nacional-de-vacinacao
  11. Ministério da Saúde. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação. [acesso em 2019 março 17]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf
  12. Ministério da Saúde. Calendário Nacional de Vacinação 2018. [acesso 2019 fevereiro 23]. Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/julho/11/Calendario-de-Vacinacao-2018.pdf
  13. Creed R, Satyaprakash A, Ravanfar P. Varicella zoster vaccines. Dermatologic therapy. 2009;22(2):143-9.
  14. Sociedade Brasileira de Imunizações. Guia de Vacinação Geriatria. [acesso em 2018 outubro 29]. Disponível em: https://sbgg.org.br//wp-content/uploads/2014/11/Guia-Geriatria_SBIM-SBGG-2a-ed-140902a-141205-1210-web.pdf