Uso do ácido acetilsalicílico para prevenção de eventos cardiovasculares em idosos

por Paloma Cristina Torres

As doenças cardiovasculares representam uma das principais causas de morte no Brasil, sendo a causa de cerca de 30% dos óbitos registrados no país¹. Assim, os indivíduos que possuem essas doenças geralmente utilizam medicamentos para prevenção primária ou secundária de eventos tromboembólicos. A prevenção primária visa diminuir a incidência desses eventos em indivíduos susceptíveis que não foram previamente acometidos. Já a prevenção secundária tem o objetivo de evitar a recorrência desses eventos^2,3.

Fonte: Google Imagens

O ácido acetilsalicílico (AAS) é um fármaco que inibe a agregação plaquetária (parte do processo de coagulação sanguínea), sendo uma terapia eficaz na prevenção secundária de eventos cardiovasculares, tais como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico^2,4,5. No entanto, os benefícios do uso do medicamento na prevenção primária desses eventos em idosos ainda são controversos, visto que há maior risco de ocorrerem danos decorrentes do tratamento nessa faixa etária^6,7.

Recentemente, foi publicado um estudo em que foi avaliada a eficácia e os riscos do uso do AAS para prevenção primária de eventos cardiovasculares em idosos saudáveis (sem diagnóstico de doença coronariana, doença cerebrovascular, fibrilação atrial, demência ou deficiência física). Foi incluído no estudo um total de 19.114 indivíduos, que foram aleatoriamente alocados em dois grupos. O primeiro composto por 9.525 pessoas que fizeram uso diário de 100 mg de AAS, e o segundo por 9.589 pessoas que utilizaram placebo (comprimido sem substância ativa).  A população estudada era idosa (média de idade de 74 anos) e tinha maior proporção do sexo feminino (56%). Os dois grupos apresentavam perfis semelhantes quanto aos riscos de eventos cardiovasculares e foram acompanhados por um período médio de 4,7 anos^6,7.

Nos resultados, o estudo demonstrou que o uso de pequenas doses de AAS por idosos não reduziu de forma significativa os riscos de eventos cardiovasculares em relação ao placebo. As taxas de infarto do miocárdio, AVC isquêmico, doenças cardiovasculares fatais e hospitalização por insuficiência cardíaca foram semelhantes nos dois grupos. Além disso, observou-se que o risco de hemorragia grave foi significativamente maior em idosos com o uso do AAS do que com o placebo, e esse aumento do risco foi constante durante o estudo, indicando que o grupo que recebeu o medicamento tem uma elevação no risco de sangramento que não diminui com o uso continuado^6,7.

A interpretação dos resultados e aplicação na prática clínica deve levar em consideração algumas características do estudo e de seus participantes. Um dos fatores a ser considerado é a baixa porcentagem de idosos que faziam uso regular do AAS antes de serem selecionados (11%). Assim, não foi abordado diretamente se idosos saudáveis que já fazem uso do AAS para prevenção primária devem continuar ou cessar o seu uso^6,7. Outros fatores são o baixo risco de doença cardiovascular da população que foi avaliada e o fato de apenas dois terços dela ter utilizado o medicamento/placebo até o final do estudo. ode ter contribuído para a subestimação da eficácia do AAS.

Os autores do estudo concluíram que o uso do ácido acetilsalicílico em baixas doses por idosos saudáveis parece não diminuir a incidência de eventos cardiovasculares e pode levar ao aumento significativo do risco de hemorragia grave quando comparado ao placebo.^2,4,5,6,7. Portanto, é necessário que esses resultados científicos sejam considerados por profissionais de saúde ao definir ou revisar a farmacoterapia de idosos, uma vez que a relação risco-benefício do tratamento com AAS para a prevenção primária de eventos cardiovasculares parece não ser favorável.

 

Referências:

1. Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC. Cardiômetro – mortes por doenças cardiovasculares no Brasil. Acesso em 2019 abril 22. Disponível em: http://www.cardiometro.com.br/
2. Danni Fuchs F, Wannmacher L. Farmacologia clínica fundamentos da terapêutica racional. 4ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014. p. 891-907.
3. Descritores em Ciências da Saúde: DeCS [Internet]. 2018. São Paulo (SP): BIREME / OPAS / OMS. 2019 [citado 2019 Maio 07]. Disponível em: http://decs.bvsalud.org
4. Rename, Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica. Formulário terapêutico nacional. 2ª edição. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. p. 243-269.
5. Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC. Diretrizes brasileiras de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes em cardiologia. Volume 101, nº 3, suplemento 3. Rio de Janeiro: SBC; 2013. Acesso 2019 abril 22. Disponível em: com.br/uxOVW
6. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, Tonkin AM, Donnan GA, Nelson MR, et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. The New England journal of medicine. 2018;379(16):1509-18.
7. McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, Reid CM, Kirpach B, Wolfe R, et al. Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly. The New England journal of medicine. 2018;379(16):1499-508.

Por que a dipirona é comercializada no Brasil, mas proibida em alguns países?

por Ana Luiza Brandão Neiva da Silva

A dipirona é um fármaco analgésico e antitérmico que também apresenta efeito espasmolítico (provoca relaxamento da musculatura lisa reduzindo a contração muscular involuntária). Suas propriedades analgésicas resultam da ação dos produtos de seu metabolismo (metabólitos ativos), que inibem a ação de enzimas (COX-1, COX-2 ou ambas) responsáveis pela produção de mediadores químicos inflamatórios (prostaglandinas). Porém, o mecanismo de ação do fármaco não é totalmente conhecido. Propõe-se que o efeito analgésico, além da inibição desses mediadores (preferencialmente no sistema nervoso central), dependa de uma dessensibilização dos nociceptores periféricos (sinalizadores da dor) e da inibição de uma terceira isoforma da ciclooxigenase, a COX-3^1,2.

Até 2001 a dipirona era o analgésico-antitérmico mais utilizado no Brasil e comercializado em mais de 100 países, entre eles, Alemanha, Itália, França, Holanda, Finlândia, Espanha, Argentina e México³. No entanto, seu uso é marcado por diversos debates quanto aos riscos à saúde e conflitos de interesse.

A agência regulatória americana, Food and Drug Administration (FDA), retirou a dipirona do mercado dos Estados Unidos em 1977, com base nos relatos de vários casos de doenças sanguíneas graves após a administração do medicamento, alguns dos quais resultaram em morte. Na época, a disponibilidade de medicamentos alternativos e eficazes (por exemplo, ácido acetilsalicílico e paracetamol) e a possibilidade do uso de métodos antitérmicos não farmacológicos (banho e compressas mornas)^4,5 corroboraram para interrupção de sua comercialização.

A dipirona e outros fármacos do mesmo grupo foram usados por muitos anos, mas foram abandonados em vários países pelo risco potencial de causarem agranulocitose irreversível¹. A agranulocitose é uma reação adversa imprevisível e potencialmente fatal. Ela não dependente da dose, portanto, acredita-se que seja determinada por mecanismos de hipersensibilidade⁶. O termo é, frequentemente, utilizado para indicar uma neutropenia grave (redução de células de defesa no sangue – os neutrófilos), sendo este um fator predisponente para infecções⁷. Ela pode ocorrer tanto após o uso do medicamento em curto prazo ou intermitente, quanto após a administração prolongada⁶. Os sinais e sintomas dessa reação adversa incluem lesões inflamatórias na mucosa (ex. orofaríngea, anorretal, genital), inflamação na garganta, febre e calafrios².

A dipirona está disponível em alguns países da Europa, incluindo Alemanha, França^(ERRATA) e Espanha, desde que estudos epidemiológicos sugeriram que os riscos de seus efeitos adversos eram similares ao do paracetamol e menores que do ácido acetilsalicílico^1,8. Em outros países, tais como os do Reino Unido, ela nunca foi licenciada. Ela ainda é largamente utilizada em muitas partes do mundo, incluindo o Extremo Oriente, África e América Latina. Na Suécia, todos os produtos contendo dipirona foram retirados do mercado em 1974, devido a uma incidência estimada de agranulocitose de 1 em 3.000 pacientes. Em 1995, ela foi reintroduzida com base em uma baixa incidência encontrada em estudo, porém foi novamente suspensa em 1999, devido a outros dados apresentados⁸.

No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) realizou, em julho de 2001, um “Painel Internacional de Avaliação da Segurança da Dipirona” com objetivo de promover um amplo esclarecimento sobre seus riscos. Nesse painel formou-se um consenso de que a eficácia da dipirona como analgésico e antitérmico é inquestionável, que os riscos atribuídos à sua utilização eram baixos, e que os dados científicos disponíveis apontando a ocorrência desses riscos não eram suficientes para indicar alteração de sua situação regulatória (venda sem prescrição médica). Com os dados apresentados os participantes concluíram que os riscos da dipirona eram similares, ou menores, aos de outros analgésicos-antitérmicos disponíveis no mercado³. Contudo, cabe ressaltar que, embora tenham valor científico, os consensos ou opiniões de especialistas oferecem uma evidência de menor qualidade para a tomada de decisão em saúde quando comparados a outros tipos de estudos, como ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas, e por esta razão seus resultados devem ser avaliados com cautela.

Embora o uso da dipirona não esteja associado a reações adversas gástricas ou renais, quedas abruptas de pressão arterial foram relatadas, especialmente em administração intravenosa rápida. Seu uso pode estar associado ainda a alguns tipos de anemias, anafilaxia (reação alérgica sistêmica grave), reações cutâneas graves, broncoespasmo, náusea, vômito, sonolência, cefaleia e diaforese (transpiração excessiva)⁶. A maior preocupação é a ocorrência de agranulocitose, uma reação rara, mas que pode ser grave e até mesmo fatal. Assim, caso seja identificada alguma das reações citadas durante seu uso, é importante que o tratamento seja interrompido e o médico consultado imediatamente.  Apesar da dipirona não ser autorizada em outros países, seu uso é seguro e regulamentado, contudo, mesmo se tratando de um medicamento de venda sem prescrição médica, deve-se evitar seu uso sem orientação profissional. Por isso, antes de utilizar qualquer medicamento consulte um médico ou farmacêutico.

Agradecimento:

Dr. Márcio de Matos Coelho – Professor do Departamento de Produtos Farmacêuticos na Faculdade de Farmácia da UFMG.

ERRATA: De acordo com informações do site da agência reguladora francesa ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé), a comercialização da dipirona no país foi descontinuada em 2006.

Referências

1 Grosser T, Smyth E, FitzGerald AG. Agentes anti-inflamatórios, antipiréticos e analgésicos; farmacoterapia da gota. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12ª edição. Porto Alegre: AMGH; 2012. p.990.

2 Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Bulário Eletrônico. DIPIRONA. Bula do profissional. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=22112622016&pIdAnexo=3835724

3 Anvisa: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Painel internacional de avaliação da segurança da dipirona. Brasília, julho de 2001. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/divulga/informes/relatoriodipirona2.pdf 

4 US Food and Drug Administration.Center for Drug Evaluation and Research 2003.EUA; 2003. Disponível em: http://www.fda.gov/iceci/enforcementactions/enforcementstory/enforcementstoryarchive/ucm095793.htm

5 US Food and Drug Administration. Rx Drug Study Bulletin #231: Drug Products Containing Dipyrone. EUA; 1977. Disponível em:http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/00/backgrd/3634b1a_tab2b.pdf

6 Fuchs FD, Wannmacher L. Farmacologia Clínica: fundamentos da terapêutica racional. 4ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.

7 Dale DC. Williams Hematology. 8ª edição.New York: McGraw-Hill; 2010.

8 Hedenmalm K, Spigset O. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole). Eur J Clin Pharmacol. 2002;58(4):265-74.