Ototoxicidade: um dano que pode ser causado por aminoglicosídeos

Aline de Cássia Magalhães

Os aminoglicosídeos são uma classe de medicamentos antimicrobianos utilizados no tratamento de infecções bacterianas. Essa classe inclui antibióticos como a gentamicina, a neomicina, a tobramicina, a amicacina e a estreptomicina (utilizada no tratamento da tuberculose). Apesar de sua grande importância como bactericidas, esses medicamentos podem causar ototoxicidade, dano que acomete a audição e a função vestibular (manutenção do equilíbrio)1.

Essa toxicidade se caracteriza pela disfunção do sistema vestibular e auditivo, podendo aumentar de acordo com a dose e tempo de utilização dos aminoglicosídeos. A perda auditiva é irreversível e ocorre devido à destruição de células sensoriais que não conseguem se regenerar, levando à degeneração de neurônios do nervo associado1. Já a diminuição da função vestibular também é causada por lesões em células e suas conexões com o mesmo nervo, porém é uma redução temporária (reversível)1,2.

Examining ear with otoscope

Os primeiros sinais e sintomas da ototoxicidade geralmente estão relacionados à audição, sendo que a percepção de um zumbido alto pode ocorrer e persistir por até duas semanas, mesmo após a interrupção do uso de aminoglicosídeos. A perda auditiva ocorre de forma progressiva, iniciando com um comprometimento em faixas do som que não se relacionam com a conversação, portanto, é difícil a detecção do problema nesse momento. Com o avanço da disfunção, ocorrem danos nas faixas sonoras que influenciam a comunicação, tornando os sintomas mais perceptíveis1.

Os sintomas relacionados à função vestibular (manutenção do equilíbrio) têm início com dores de cabeça nos primeiros dias, seguidos de náuseas e dificuldade para se equilibrar durante uma a duas semanas. O nistagmo, descrito como movimento involuntário dos olhos, também pode ser percebido nessa fase, uma vez que gera dificuldades para leitura. Em manifestações mais graves, pode haver o aparecimento de labirintite crônica (caracterizada pela dificuldade para se locomover) e também de ataxia, sintoma mais perceptível, que é a perda do controle muscular durante o movimento1.

Embora haja vasta literatura sobre a ototoxicidade associada ao uso dos aminoglicosídeos, a incidência desse dano mostra-se variável dentre os estudos. Tal variação pode ser devida aos diferentes métodos de análise utilizados, assim como da dificuldade para o diagnóstico correto e em tempo adequado. Além disso, o potencial de ototoxicidade pode variar de acordo com o aminoglicosídeo utilizado e algumas pesquisas apontam que os pacientes apresentam respostas individualizadas quanto à ocorrência desse dano2.

Essas diferenças estão relacionadas à dosagem, tempo de uso, via de administração e as informações genéticas dos indivíduos, já que algumas delas são condições de risco para a perda auditiva e podem ser agravadas pelo uso dos aminoglicosídeos. O histórico familiar de problemas auditivos ou vestibulares associados ao uso de aminoglicosídeos pode indicar a presença de fatores genéticos que predispõem à ocorrência desse dano, principalmente se o parentesco for de primeiro grau2.

Outra constatação interessante é que os estudos apresentam menor frequência de ototoxicidade em crianças recém-nascidas, quando comparadas a outros grupos etários2,3. Essa observação pode ser explicada por maiores intervalos entre as doses e diferenças de absorção/excreção do aminoglicosídeo em bêbes. Além disso, os dispositivos utilizados para avaliar a perda auditiva em recém-nascidos possui  menor capacidade de detectar os estágios iniciais do problema, podendo subestimar a ocorrência do dano nesse grupo3,4.

Como não há tratamento disponível para recuperar a audição perdida, é aconselhável que, durante a terapia com essa classe de medicamentos, medidas sejam tomadas a fim de evitar ou atenuar o dano. Entre elas estão o estabelecimento de tempo limitado para o tratamento, além da escolha de antibióticos mais efetivos e menos tóxicos2,5,6. Nesse sentido, os profissionais de saúde também devem se atentar aos procedimentos exigidos na nota técnica sobre a RDC nº 20/2011 da Anvisa no momento da prescrição e dispensação dos antimicrobianos7. Além disso, é necessário monitorar pacientes em uso de aminoglicosídeos para que, caso ocorra alguma alteração auditiva ou vestibular, seja feito um diagnóstico preciso e precoce, evitando o agravamento do problema2,5,6.

 

Referências

  1. MacDougall C, Chambers FH. Aminoglicosídeos. In: Brunton LL, Chabner AB, Knollmann CB. As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman. 12ª edição. Porto Alegre: AMGH; 2012. p. 1505-1514
  2. Selimoglu E. Aminoglycoside-induced ototoxicity. Current pharmaceutical design. 2007;13(1):119-26.
  3. Setiabudy R, Suwento R, Rundjan L, Yasin FH, Louisa M, Dwijayanti A, et al. Lack of a relationship between the serum concentration of aminoglycosides and ototoxicity in neonates. International journal of clinical pharmacology and therapeutics. 2013;51(5):401-6.
  4. Samiee-Zafarghandy S, van den Anker JN. Aminoglycosides and ototoxicity in neonates: is there a relation with serum concentrations? International journal of clinical pharmacology and therapeutics. 2013;51(12):993-4.
  5. Mudd AP. Ototoxicity [Internet]. 2018. [acesso em 2019 abril 20]. Disponível em: https://emedicine.medscape.com/article/857679-overview#a2
  6. Leis JA, Rutka JA, Gold WL. Aminoglycoside-induced ototoxicity. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2015;187(1):E52.
  7. Nota técnica sobre a RDC Nº 20/2011 [Internet]. Brasília; 2013. [acesso em 2019 abril 20]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/sngpc/documentos%202013/Nota_Tecnica_RDC_n_20_2011_24_09_2013.pdf
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Uso do ácido acetilsalicílico para prevenção de eventos cardiovasculares em idosos

por Paloma Cristina Torres

As doenças cardiovasculares representam uma das principais causas de morte no Brasil, sendo a causa de cerca de 30% dos óbitos registrados no país1. Assim, os indivíduos que possuem essas doenças geralmente utilizam medicamentos para prevenção primária ou secundária de eventos tromboembólicos. A prevenção primária visa diminuir a incidência desses eventos em indivíduos susceptíveis que não foram previamente acometidos. Já a prevenção secundária tem o objetivo de evitar a recorrência desses eventos2,3.

Fonte: Google Imagens

O ácido acetilsalicílico (AAS) é um fármaco que inibe a agregação plaquetária (parte do processo de coagulação sanguínea), sendo uma terapia eficaz na prevenção secundária de eventos cardiovasculares, tais como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico2,4,5. No entanto, os benefícios do uso do medicamento na prevenção primária desses eventos em idosos ainda são controversos, visto que há maior risco de ocorrerem danos decorrentes do tratamento nessa faixa etária6,7.

Recentemente, foi publicado um estudo em que foi avaliada a eficácia e os riscos do uso do AAS para prevenção primária de eventos cardiovasculares em idosos saudáveis (sem diagnóstico de doença coronariana, doença cerebrovascular, fibrilação atrial, demência ou deficiência física). Foi incluído no estudo um total de 19.114 indivíduos, que foram aleatoriamente alocados em dois grupos. O primeiro composto por 9.525 pessoas que fizeram uso diário de 100 mg de AAS, e o segundo por 9.589 pessoas que utilizaram placebo (comprimido sem substância ativa).  A população estudada era idosa (média de idade de 74 anos) e tinha maior proporção do sexo feminino (56%). Os dois grupos apresentavam perfis semelhantes quanto aos riscos de eventos cardiovasculares e foram acompanhados por um período médio de 4,7 anos6,7.

Nos resultados, o estudo demonstrou que o uso de pequenas doses de AAS por idosos não reduziu de forma significativa os riscos de eventos cardiovasculares em relação ao placebo. As taxas de infarto do miocárdio, AVC isquêmico, doenças cardiovasculares fatais e hospitalização por insuficiência cardíaca foram semelhantes nos dois grupos. Além disso, observou-se que o risco de hemorragia grave foi significativamente maior em idosos com o uso do AAS do que com o placebo, e esse aumento do risco foi constante durante o estudo, indicando que o grupo que recebeu o medicamento tem uma elevação no risco de sangramento que não diminui com o uso continuado6,7.

A interpretação dos resultados e aplicação na prática clínica deve levar em consideração algumas características do estudo e de seus participantes. Um dos fatores a ser considerado é a baixa porcentagem de idosos que faziam uso regular do AAS antes de serem selecionados (11%). Assim, não foi abordado diretamente se idosos saudáveis que já fazem uso do AAS para prevenção primária devem continuar ou cessar o seu uso6,7. Outros fatores são o baixo risco de doença cardiovascular da população que foi avaliada e o fato de apenas dois terços dela ter utilizado o medicamento/placebo até o final do estudo. ode ter contribuído para a subestimação da eficácia do AAS.

Os autores do estudo concluíram que o uso do ácido acetilsalicílico em baixas doses por idosos saudáveis parece não diminuir a incidência de eventos cardiovasculares e pode levar ao aumento significativo do risco de hemorragia grave quando comparado ao placebo.2,4,5,6,7. Portanto, é necessário que esses resultados científicos sejam considerados por profissionais de saúde ao definir ou revisar a farmacoterapia de idosos, uma vez que a relação risco-benefício do tratamento com AAS para a prevenção primária de eventos cardiovasculares parece não ser favorável.

 

Referências:

  1. Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC. Cardiômetro – mortes por doenças cardiovasculares no Brasil. Acesso em 2019 abril 22. Disponível em: http://www.cardiometro.com.br/
  2. Danni Fuchs F, Wannmacher L. Farmacologia clínica fundamentos da terapêutica racional. 4ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014. p. 891-907.
  3. Descritores em Ciências da Saúde: DeCS [Internet]. 2018. São Paulo (SP): BIREME / OPAS / OMS. 2019 [citado 2019 Maio 07]. Disponível em: http://decs.bvsalud.org
  4. Rename, Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica. Formulário terapêutico nacional. 2ª edição. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. p. 243-269.
  5. Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC. Diretrizes brasileiras de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes em cardiologia. Volume 101, nº 3, suplemento 3. Rio de Janeiro: SBC; 2013. Acesso 2019 abril 22. Disponível em: com.br/uxOVW
  6. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, Tonkin AM, Donnan GA, Nelson MR, et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. The New England journal of medicine. 2018;379(16):1509-18.
  7. McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, Reid CM, Kirpach B, Wolfe R, et al. Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly. The New England journal of medicine. 2018;379(16):1499-508.