Dislipidemia em pessoas vivendo com HIV

por Alícia Amanda Moreira Costa

O desenvolvimento de novos esquemas de tratamento antirretroviral tem possibilitado maior expectativa de vida às pessoas que vivem com HIV (vírus da imunodeficiência humana). Em consequência, o envelhecimento dessa população, os aspectos patológicos relacionados à infecção e o uso contínuo desses medicamentos está relacionado ao desenvolvimento de doenças crônicas, como a aterosclerose e outros problemas cardiovasculares. Essa doença vascular acontece devido à ocorrência de lesões na camada mais interna dos vasos sanguíneos a partir do acúmulo predominante de colesterol e de tecido conjuntivo fibroso1. Nesse sentido, o uso de medicamentos hipolipemiantes pode ser necessário para atenuar esse processo2.

Estudos mostram que pacientes com HIV, antes mesmo da introdução da terapia antirretroviral, apresentam alterações lipídicas (devido à infecção pelo vírus) com maiores concentrações de triglicérides e menores níveis de HDL em relação a grupos de pessoas não infectadas3,4,8. Associado a isso, fatores de risco que acometem a população geral como hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, sedentarismo, obesidade, histórico familiar de doenças e idade avançada são aditivos que podem contribuir para o desenvolvimento da doença aterosclerótica na população que vive com HIV7.

Ademais, pacientes com HIV em tratamento e que fazem uso de medicamentos da classe dos inibidores de protease (atazanavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir, duranavir, lopinavir, amprenavir e fosamprenavir), inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (zidovudina, lamivudina, didanosina, estavudina e abacavir) e inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo (efavirenz e nevirapina) têm apresentado alterações nos níveis de triglicérides, de colesterol total, de LDL e de HDL5,6,9. O mecanismo pelo qual os antirretrovirais levam à dislipidemia ainda não foi completamente elucidado, mas é conhecido que os efeitos sobre o metabolismo dos lipídios variam entre os medicamentos12.

colesterol 1

Fonte: Google Imagens

A infecção por HIV e o uso dos medicamentos antirretrovirais são crônicos e, portanto, a prevenção das dislipidemias em pessoas vivendo com HIV deve ser estimulada com práticas não farmacológicas9. A estratégia é semelhante à recomendação dada à população em geral: interrupção do tabagismo, adoção de práticas de exercícios físicos, ingestão de menores quantidades de gorduras saturadas e álcool, e preferência ao consumo de vegetais e grãos integrais9. No entanto, quando as estratégias não farmacológicas não são suficientes, o uso simultâneo de estatinas é frequentemente recomendado para o controle das dislipidemias e redução do risco cardiovascular nesses pacientes7. 

figura 1

Atualmente, estão disponíveis no mercado sete fármacos da classe das estatinas, sendo eles: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina e sinvastatina. O mecanismo de ação delas consiste em inibir a enzima HMG – CoA redutase, que está envolvida na síntese de colesterol no fígado2. A escolha da estatina a ser inserida no esquema terapêutico deve ser cautelosa, pois algumas delas, como sinvastatina e lovastatina, não devem ser usadas concomitantemente com os inibidores de protease. O uso concomitante pode levar ao acúmulo do fármaco antidislipidêmico no organismo2,7,9 e aumento do risco de hepatotoxicidade, miopatia (inflamação do tecido muscular) ou rabdomiólise (degradação do tecido muscular)2.

O programa de combate ao HIV no Brasil é referência mundial10. Desde 1996, o tratamento antirretroviral para todas as pessoas que vivem com HIV é oferecido gratuitamente pelo SUS. A disponibilidade dessa terapia causou grande impacto no controle da epidemia, evidenciando a redução da mortalidade e das internações hospitalares11. O SUS, além de realizar gratuitamente os exames sorológicos de testagem de HIV e disponibilizar preservativos, também possui outras estratégias de prevenção como a PEP e a PrEP.

Os profissionais responsáveis pelo acompanhamento de pessoas que vivem com HIV seguem protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas específicos e devem buscar informações científicas atualizadas para definir condutas em casos não contemplados nesses guias. Por isso, as pesquisas sobre o tratamento medicamentoso dessa população são de grande importância para que a terapia seja cada vez mais efetiva e segura.

 

* A autora do texto é graduanda do curso de farmácia e bolsista de iniciação científica (Fapemig) do projeto “Alterações metabólicas entre pessoas vivendo com o HIV em uso prolongado de antirretrovirais”.

 

Referências:

1 Brasileiro GF. Bogliolo Patologia. 9ª edição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan; 2016.

2 Katzung BG. Farmacologia Básica e Clínica. 12ª edição. Porto Alegre. Artmed; 2014.

3 Hajjar LA, Calderaro D, Ching Yu P, Guiliano I, Lima EMO, Barbaro G, Caramelli B. Cardiovascular manifestations in patients infected with the human immunodeficiency virus. Arq Bras Cardol v.85 n.5. São Paulo. 2005. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2005001800013

4  Grunfeld C, Kotler DP, Hamadeh R, Tierney A, Wang J, Pierson RN.  Hypertriglyceridemia in the acquired immunodeficiency syndrome. The American Journal of Medicine.  1989. Disponível em: https://doi.org/10.1016/0002-9343(89)90225-8.

5 Sereger S, Bogner JR, Walli R, Loch O, Goebel FD.  Hyperlipidemia under Treatment with Proteinase Inhibitors. 1999 Mar-Apr;27(2):77-81. PMID 10219634.

6 Périard D, Telenti A, Sudre P, Cheseaux AA, Halfon P, Reymond MJ, Marcovina MV, Glauser MP, Nicod P, Darioli R, Mooser V. Atherogenic dyslipidemia in HIV-infected individuals treated with protease inhibitors. The Swiss HIV Cohort Study. 1999 Aug 17;100(7):700-5. PMID 10449690.

7 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia v.109 n.2. Rio de Janeiro. 2017. Acesso em 23/11/2018. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2017/02_DIRETRIZ_DE_DISLIPIDEMIAS.pdf

8 Souza SJ, Luzia LA, Santos SS, Rondó PHC. Lipid profile of HIV-infected patients in relation to antiretroviral therapy: a review. Rev Assoc Med Bras v.59 n.2. São Paulo. 2013. Disponível em: ttp://dx.doi.org/10.1016/j.ramb.2012.11.003

9 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. 1ª edição. Brasília. 2018.

10 Governo do Brasil. ONU aponta Brasil como referência mundial no controle da Aids. Brasília. 2015. Acesso em 23/11/2018. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/noticias/saude/2015/07/onu-aponta-o-brasil-como-referencia-mundial-no-controle-da-aids

11 Vilarinho MV, Padilha MI, Berardinelli LMM, Borestein MS, Meirelles BHS, Andrade SM. Políticas públicas de saúde face à epidemia da AIDS e a assistência às pessoas com a doença. Rev Bras de Enfermagem. Brasília. 2013  Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n2/18.pdf

12 Kramer AS, Lazzarotto AR, Sprinz E, Manfroi WC. Alterações metabólicas, terapia antirretroviral e doença cardiovascular em idosos portadores de HIV. Arq Bras Card v.95 n.5. São Paulo. 2009 Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009001100019

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O uso inalatório de anti-inflamatórios esteroides na infância pode retardar o crescimento?

por Paloma Cristina Torres

Asthma1A-770x470Os anti-inflamatórios esteroides (AIEs), também conhecidos como corticoides ou corticosteroides, são análogos sintéticos dos glicocorticoides e mineralocorticoides naturais (hormônios derivados do colesterol) que agem no organismo como reguladores do metabolismo dos carboidratos e do equilíbrio eletrolítico, respectivamente1,2,3.

Os AIEs são amplamente utilizados no tratamento de doenças inflamatórias, alérgicas, imunológicas e reumatológicas1,2. Em crianças e adolescentes, essa classe de medicamentos é bastante usada no tratamento de doenças crônicas, incluindo as respiratórias4. Devido a sua eficácia em suprimir a resposta inflamatória, o uso dos corticosteroides inalatórios (CI) está entre as opções mais importantes usadas no tratamento da asma. Entretanto, existe grande preocupação e incerteza quanto ao possível risco de retardo do crescimento induzido por esses medicamentos5,6,7.

Em uma revisão sistemática foi avaliada a associação entre o uso prolongado dos CI para tratamento da asma e o retardo no crescimento. Foram incluídos na revisão 23 estudos, compreendendo 20 ensaios clínicos randomizados e três estudos observacionais. Cada estudo incluído compreendia no mínimo 20 usuários de cada tipo de corticosteroide inalatório e teve pelo menos 52 semanas de duração. As formulações de CI estudadas foram: beclometasona, budesonida, ciclesonida, flunisolida, fluticasona e mometasona8.

Uma parte dos estudos apresentou diferenças comparativas na velocidade de crescimento (cm/ano) das crianças e outra parte mostrou comparações da altura final de pessoas que fizeram ou não uso de medicamentos na infância para tratamento de asma. Os agentes beclometasona, budesonida e fluticasona foram individualmente associados com reduções significativas na velocidade de crescimento nas comparações feitas com pacientes que não utilizaram corticosteroides. Para outros CI, tais como ciclesonida, flunisolida, ou mometasona, encontrou-se apenas dados dispersos. No geral, o uso dos CI foi associado a leve diminuição do crescimento (-0,48 cm/ano) e a menor altura média na idade adulta (reduzida em 0,7 a 1,2 cm) em comparação aos grupos controle. Sendo assim, observa-se que o impacto no crescimento é aparentemente pouco relevante frente aos benefícios que o tratamento pode proporcionar às crianças que sofrem com asma8.

Outro achado interessante da revisão foi o de que a suscetibilidade aos efeitos adversos dos CI parece ser menos acentuada nas crianças com mais de 10 anos, o que foi um dado consistente em vários ensaios. Observou-se também que os efeitos dos corticosteroides sobre o crescimento são possivelmente relacionados à dose, sendo as doses menores aparentemente menos prejudiciais8.

Portanto, os prescritores devem utilizar a menor dose efetiva ao definirem a terapia para asma com CI, especialmente para as crianças mais jovens, que parecem ser mais suscetíveis aos efeitos adversos9. Ademais, vale lembrar que a suspensão do uso dos anti-inflamatórios esteroides, quando indicada, deve ser feita de maneira gradual, pois, quando feita de forma abrupta pode resultar em hipotensão, choque, taquicardia, náusea, vômito, anorexia, fraqueza, apatia, hipoglicemia, confusão mental e desorientação1,2,4,9.

O tratamento com corticosteroides inalatórios geralmente contribui significativamente para garantir o bem estar de indivíduos com asma. Por isso, os pacientes e seus pais/responsáveis devem estar atentos às técnicas de uso correto desses medicamentos e às orientações de profissionais de saúde para alcançar sucesso no tratamento e evitar eventos adversos.

Referências

  1. Danni Fuchs F, Wannmacher L. Farmacologia clínica fundamentos da terapêutica racional. 4ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014. p. 422-434.
  2. Laurence L. Brunton, Bruce A. Chabner, Björn C. Knollmann. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman e Gilman. 12ª edição. Porto Alegre: AMGH; 2012. p. 1031-1065.
  3. Bertram G. Katzung, Anthony J. Trevor. Farmacologia básica e clínica. 12ª edição. Porto Alegre: AMGH; 2014. seção VII.
  4. Abrantes M, Oliveira E, Lamounier J, Cardoso L. A influência dos corticosteroides no crescimento de crianças e adolescentes com síndrome nefrótica. Revista Médica de Minas Gerais (RMMG). 2005; acesso 2018 out 10; 15(2):97-104. Disponível em: http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/1439
  5. Morosco G, Kiley J. Guidelines for the diagnosis and management of asthma-summary. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2007; 120(5):94-138. Acesso 2018 out 10. DOI https://doi.org/10.1016/j.jaci.2007.09.029
  6. Brian J. Lipworth. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy a systematic review and meta-analysis. Archives of Internal Medicine. 1999; acesso 2018 out 11; 159(9):941-55. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/485026
  7. Wong C, Walsh L, Smith C, Wisniewski A, Lewis S, Hubbard R. Inhaled corticosteroids, bone density, and risk of fracture. The Lancet. 2000; 355(9213): 1399-1403. Acesso 2018 out 11. DOI https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02134-6
  8. Loke Y, Blanco P, Thavarajah M, Wilson A. Journal Plos One 2015. Impact of inhaled corticosteroids on growth in children with asthma: systematic review and meta-analysis. PLOS ONE. 2015; acesso 2018 out 11. DOI https://doi.org/10.1371/journal.pone.0133428
  9. Romanholi D, Salgado L. Síndrome de cushing exógena e retirada de glicocorticoides. Bras. Endocrinol Metab. 2007; acesso 2018 out 10; 51(8):1280-1292. Acesso 2018 out 10. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abem/v51n8/12.pdf