Orientações para uso correto dos anticoncepcionais orais e garantia de maior efetividade

Izabella Guerra e Helena Sclauser (atualização: 30/11/2023)

por Laura Fonseca  (texto original:13/05/2020)

Os anticoncepcionais orais, também conhecidos como contraceptivos orais, são um grupo de medicamentos amplamente utilizados por pessoas com útero com objetivo de evitar a gravidez indesejada ou inoportuna de forma segura e eficaz, sendo considerado um método cómodo quanto a sua posologia. Existem dois tipos de anticoncepcionais orais: os combinados e a minipílula, que requerem prescrição ou indicação médica^1,2,3,4. 

Os anticoncepcionais orais combinados são compostos por dois hormônios sintéticos, progestogênio e estrogênio, que são semelhantes aos produzidos pelo organismo humano. O mecanismo de ação desse medicamento consiste em inibir a produção do hormônio luteinizante (LH), responsável pela ovulação⁵. Como resultado, as pílulas combinadas impedem a ovulação e induzem o espessamento  do muco cervical e alterações no endométrio, que dificultam a locomoção do espermatozóide e a implantação do embrião⁴. De forma complementar, eles promovem ciclos menstruais regulares, com menor tempo de duração e menor fluxo, além de diminuírem as cólicas e, algumas formulações, possuem ainda o potencial de melhorar a acne e o hirsutismo (excesso de pelos)^5,6.

Tradicionalmente, a posologia do anticoncepcional combinado consiste na administração do medicamento por 21 dias, seguido de 7 dias de intervalo, realizado por meio da administração de comprimidos placebos ou por meio de um pausa na administração, com o propósito de simular o ciclo menstrual. O SUS oferece gratuitamente uma formulação que segue o ciclo de 21 dias, apresentando 7 dias de intervalo sem comprimido placebo, tendo como princípio ativo a combinação de dois fármacos: etinilestradiol (0,03 mg), um estrogênio, e levonorgestrel (0,15 mg), um progestágeno⁷. Atualmente, a indústria farmacêutica trabalha com alguns contraceptivos orais com períodos de placebo menores ou inexistentes, visto que foi observado que a maior parte dos efeitos colaterais, como a enxaqueca, eram relatados durante esses períodos⁸. Sabe-se que a supressão menstrual é segura e que o sangramento de privação proporcionado pelo intervalo sem hormônio não é clinicamente necessário⁸. Ademais, a ciclagem contínua possui o potencial de compensar problemas no rigor do uso do anticoncepcional, como o descumprimento do horário fixo de uso, visto que essa posologia pode potencializar o mecanismo de inibição da ovulação⁵. 

Por outro lado, as minipílulas são compostas por apenas um hormônio sintético, o progestogênio, inibidor da secreção do hormônio folículo estimulante (FSH), que promove a maturação dos gametas femininos⁵. Esse medicamento é capaz de inibir a ovulação, aproximadamente, somente em metade dos indivíduos que fazem uso das pílulas. Desse modo, o seu principal mecanismo de ação consiste no espessamento do muco cervical, além de provocar a redução da atividade dos cílios e promover alterações no endométrio⁴. Sua posologia se diferencia dos anticoncepcionais combinados, tendo em vista que as minipílulas não possuem pílulas de placebo ou período de intervalo entre as cartelas, ou seja, seu uso é contínuo⁵. O SUS disponibiliza gratuitamente uma formulação de minipílula que contém o noretisterona (0,35 mg) como princípio ativo, que possui 35 comprimidos ativos na cartela⁷. Em relação às vantagens das minipílulas, destacam-se o retorno da fertilidade dentro de 1 ciclo e seu alto perfil de segurança³. Ademais, a ausência do hormônio estrogênio, presente nos anticoncepcionais combinados, possibilita a sua utilização por pessoas com contraindicação ao uso desse hormônio, como aquelas que apresentam risco de desenvolver problemas cardiovasculares, são tabagistas, estão amamentando ou estão no final da vida reprodutiva. Entretanto, sua efetividade como contraceptivo é menor em relação às pílulas combinadas, visto que seu uso precisa ter um maior controle, seguindo horários mais rígidos, dado que possíveis falhas são mais prejudiciais para sua ação⁵. Sendo assim, recomenda-se o uso concomitante de métodos de barreira como forma contraceptiva adicional, como os preservativos.

Os anticoncepcionais orais são alvo de muitas pesquisas, visto que constituem um dos métodos contraceptivos reversíveis mais eficazes e mais utilizados no mundo. Com adesão total, a eficácia da pílula combinada é de 2 gravidezes por 100 usuários por ano. Entretanto, devido aos erros cometidos pelos usuários alinhados com uma baixa adesão, a efetividade comum na população é de 4 a 7 gravidezes a cada 100 usuários ao ano³. Apesar  de ser um método contraceptivo eficaz, as pílulas orais não protegem o indivíduo de contrair infecções sexualmente transmissíveis (IST), portanto, para isso, é aconselhável o uso de métodos de barreira⁵. À vista disso, é importante que as pessoas usuárias sejam orientadas quanto à importância da adesão e da utilização correta desses medicamentos para que o objetivo terapêutico seja atingido.

A má adesão aos anticoncepcionais orais pode ser decorrente de diversos fatores, como: a não comodidade do tratamento, que pode implicar no esquecimento da administração diária do comprimido; a falta de informação do paciente sobre esses medicamentos; o desejo de manipular a ocorrência da menstruação em dias específicos; suspensão do contraceptivo por alguns dias, tornando o ciclo irregular.  São relatados também alguns efeitos adversos, o que pode contribuir para a não adesão, sendo eles: o tromboembolismo venoso, o acidente vascular cerebral (derrame), o infarto do miocárdio e o desenvolvimento de hipertensão³. Mesmo que existam os riscos de  desenvolvimento de  alguma dessas complicações, eles são baixos e mais comuns no primeiro ano de uso. Além disso, a ocorrência desses efeitos é mais comum em usuários com idade mais avançada, tabagistas, obesos, pessoas que possuem dieta rica em gordura e/ou abusam do álcool⁵. Alguns  efeitos adversos observados precisam ser comunicados para um profissional de saúde, como enxaqueca com aura, sintomas neurológicos, náusea e sensibilidade mamária (que persistem após três meses de uso), e sangramento de escape⁵.

A falta de informações seguras e confiáveis acerca do uso do anticoncepcional também podem levar a uma baixa adesão do medicamento, como por exemplo, a ideia de que o uso constante da pílula pode diminuir as chances da pessoa com útero engravidar no futuro. De maneira geral, sabe-se que os anticoncepcionais não provocam infertilidade permanente, não comprometem a gravidez após sua interrupção e não afetam o desenvolvimento do feto quando são ingeridos acidentalmente durante uma gestação. Entretanto, é observado que os usuários de método hormonal (de altas doses de estrógeno) costumam demorar mais para conceber que os indivíduos que utilizavam apenas métodos de barreira⁹. Paralelamente, ideias difundidas a respeito da associação de ganho de peso e uso de contraceptivos combinados podem influenciar na baixa adesão, algo que não há uma associação clara quando se analisa anticoncepcionais de baixas doses, como já demonstrado por estudos¹⁰. Por fim, é relatado a descontinuação do uso do anticoncepcional em decorrência da diminuição do fluxo menstrual, tendo em vista a ideia de que essa redução está relacionada com algum problema de saúde. Essa associação também é incorreta, visto que um dos efeitos biológicos do anticoncepcional combinado é evitar o acúmulo extensivo do revestimento uterino, não havendo prejuízo para a saúde da pessoa⁵.

Por fim, existem fatores que podem levar a uma menor efetividade momentânea do efeito do anticoncepcional. Um exemplo clássico que traz muitas dúvidas é a possível interação entre anticoncepcionais e o uso de antibióticos, tendo em vista que esses podem alterar o metabolismo hepático e levar a diminuição dos níveis de estrogênio circulante em alguns pacientes. Entretanto, de forma geral, essa diminuição não é clinicamente significativa para a grande maioria dos antibióticos. A rifampicina e a rifabutina são exemplos que apresentam risco aumentado de redução da efetividade. Ainda assim, outros antibióticos podem também reduzir a ação dos anticoncepcionais, por isso, é importante ler a bula do contraceptivo oral antes de fazer uso, para se certificar sobre a segurança do medicamento, garantindo assim a efetividade.  Ressalta-se que, caso seja afirmativo a possibilidade de a pílula interagir com o medicamento, recomenda-se o uso de um método contraceptivo adicional, como por exemplo o uso do preservativo. Posto isso, ressalta-se a importância de que durante uma consulta médica, o uso de um método contraceptivo hormonal deve ser relatado, para que se possa avaliar essas interações medicamentosas e para que sejam orientadas ao usuário, pelo profissional de saúde, as medidas necessárias para que a contracepção seja efetiva⁵.

A grande variedade de métodos contraceptivos existentes no mercado permite uma escolha adequada às necessidades e condições de saúde de cada pessoa. Uma escolha assertiva de um método contraceptivo requer que vários fatores sejam analisados, como a qualidade de vida da pessoa com útero, os fatores genéticos e o nível de conhecimento dela sobre o medicamento. Assim, deve ser realizado um balanço entre riscos e benefícios quanto ao uso do anticoncepcional oral, tendo em conta que há recomendação do Ministério da Saúde para que baixas doses sejam indicadas ao iniciar o uso do medicamento^11,12,13.

Os anticoncepcionais orais são boas tecnologias em saúde que garantem maior liberdade de escolha às pessoas que menstruam, tornando possível o planejamento familiar¹⁴. Nesse sentido, é importante ressaltar que a adesão ao uso das pílulas orais é de extrema importância para que o objetivo da contracepção seja atingido, por isso, a disseminação de informações com bases científicas é fundamental para garantir o uso correto e a efetividade desses medicamentos. Profissionais da saúde, como ginecologistas e farmacêuticos, possuem um papel relevante nesse contexto e podem contribuir oferecendo orientação e suporte individualizados aos usuários de anticoncepcionais orais.

Referências:

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Formulário Terapêutico Nacional. 2ª edição. Ministério da Saúde (MS), 2010.
2. Fuchs, FD. Wannmacher, L. Farmacologia Clínica – Fundamentos da Terapêutica Racional. 4ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan AS; 2010.
3. Teal S, Edelman A. Contraception Selection, Effectiveness, and Adverse Effects: A Review. JAMA, v. 326, n. 24, p. 2307-2518, dez.2021. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2787541. Acesso em: out 2023. 
4. Baird, David; Glasier, Anna. Hormonal Contraception. N Engl J Med, v. 328, n. 21, p. 1543-1549, may. 1993. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199305273282108. Acesso em: out. 2023. 
5. Baird, David; Glasier, Anna. Hormonal Contraception. N Engl J Med, v. 328, n. 21, p. 1543-1549, may. 1993. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199305273282108. Acesso em: out. 2023. 
6. Martínez-Astorquiza-Ortiz de Zarate, T. Díaz-Martín, T. Martínez-Astorquiza-Corral, T. Study Investigators. Evaluation of factors associated with noncompliance in users of combined hormonal contraceptive methods: a cross-sectional study: results from the MIA study. BMC Womens Health. 2013 Oct 20;13:38. [acesso em 12 de mai 2020]
7. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: https://www.as.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2016/05/protocolo_saude_mulher.pdf. Acesso em 16 de novembro de 2023. 
8. Allen, R.H. Combined estrogen-progestin oral contraceptives: Patient selection, counseling, and use.  UpToDate. Acessado 16 de novembro de 2023. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/combined-estrogen-progestin-oral-contraceptives-patient-selection-counseling-and-use?search=anticoncepcional%20hormonal&source=search_result&selectedTitle=2~146&usage_type=default&display_rank=1
9. Pereira, Polyane; Angonesi, Daniela. Efeitos do uso prolongado de contraceptivos orais. Disponível em: https://revistas.cff.org.br/infarma/article/view/136. Acesso em 17 de novembro de 2023. 
10. EO Kharbanda , ED Parker , AR Sinaiko , et al. Início de anticoncepcionais orais e alterações na pressão arterial e índice de massa corporal em adolescentes saudáveis. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022347614006969. Acesso em 17 de novembro de 2023. 
11. Teal S, Edelman A. Contraception Selection, Effectiveness, and Adverse Effects: A Review. JAMA, v. 326, n. 24, p. 2307-2518, dez.2021. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2787541. Acesso em: out 2023
12. BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção à Saúde. Secretaria de Atenção Básica. Caderno de atenção básica, saúde sexual e reprodutiva. 1ª edição. Brasília: Ministério da Saúde (MS); 2010.
13. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Política de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Assistência em planejamento familiar – Manual técnico. 4ª edição. Brasília: Ministério da Saúde (MS); 2002.
14. Freitas, FS. Giotto, AC. Conhecimento sobre as consequências do uso de anticoncepcional hormonal. Ver Inic Cient Ext. 2018; 1(2): 91-5. [acesso em mai 2020].

Medicamentos para enjoo administrados por via oral e indicações de uso na gravidez

por Aline de Cássia Magalhães

A sensação de náusea e a ação de vomitar são consideradas reflexos protetores para a eliminação de substâncias tóxicas do estômago e do intestino. Cerca de 70% a 80% das mulheres grávidas apresentam esses sintomas, sendo a causa não definida. No entanto, fatores genéticos e hormonais, estimulados pela presença da placenta, parecem estar relacionados ao quadro. Tais sintomas são mais frequentes no primeiro trimestre da gestação e podem permanecer durante todo o período gestacional para algumas mulheres^1,2.

Essas manifestações reduzem a qualidade de vida das gestantes, sendo que em 10% a 35% dos casos podem resultar no aumento da sensação de depressão, com impactos negativos no emprego, afazeres cotidianos e relações familiares². Na tentativa de reduzir esse quadro, a busca por medicamentos antieméticos (para evitar o vômito) é uma alternativa. Porém, nem todas as opções disponíveis no mercado podem ser usadas por gestantes, uma vez que pode haver risco de provocar danos ao bebê².

A preocupação com o uso de medicamentos na gravidez e a exigência por melhores estudos, que garantam a segurança da gestante e do bebê, ganhou destaque nas décadas de 1950 e 1960, devido ao ocorrido com a talidomida (Leia mais). Na época, milhares de crianças apresentaram malformações congênitas associadas ao uso desse medicamento como antiemético por gestantes³. O risco de ocorrência desses eventos está relacionado ao fato de que determinados medicamentos atravessam a barreira placentária, atingindo a corrente sanguínea do feto, que possui menor capacidade de metabolizar substâncias^3,4. Assim, ele está mais sujeito a danos, principalmente no primeiro trimestre da gravidez, que é um período crítico em seu desenvolvimento³.

Nesse sentido, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) utiliza um sistema para classificação do risco de uso de medicamentos na gestação, que é descrito nas bulas. São cinco categorias que caracterizam os níveis de risco de acordo com a disponibilidade de estudos científicos sobre o tema e o potencial do medicamento causar dano ao feto⁵:

A – em estudos controlados com mulheres grávidas, o medicamento não apresentou risco fetal durante o primeiro trimestre. Não há evidências nos demais trimestres, sendo remota a possibilidade de dano fetal;

B – em estudos com animais, o medicamento não demonstrou risco fetal, porém não se tem estudos controlados em mulheres grávidas ou estudos em animais demonstraram riscos que não foram confirmados em estudos controlados em mulheres grávidas;

C – não foram realizados estudos em animais e nem em mulheres grávidas ou estudos em animais revelaram risco fetal e não existem estudos em mulheres grávidas;

D – existem evidências positivas de risco fetal humano, mas possíveis benefícios para a mulher podem justificar o risco, como em doenças graves sem outros medicamentos mais seguros disponíveis para tratamento;

X – estudos em animais e mulheres grávidas demonstraram que o medicamento pode causar anomalias fetais, com clara evidência de risco fetal maior do que qualquer benefício possível.

Assim, a escolha do antiemético a ser utilizado durante a gestação deve considerar essa classificação de risco (Tabela 1) e ser realizada de maneira individualizada, conforme a avaliação clínica durante as consultas de pré-natal.

 

Tabela 1 – Antieméticos de uso oral com registro válido no Brasil e as respectivas classificações de risco na gravidez^{6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16.}

Antieméticos	Indicações	Classificação de risco na gravidez
cloridrato de piridoxina (vitamina B6)	Náuseas e vômitos no primeiro trimestre da gravidez.	Categoria A
dimenidrinato	Náuseas e vômitos da gravidez, pós-operatórias, pós-tratamento radioterápico.	Categoria B
dimenidrinato + cloridrato de piridoxina	Náuseas e vômitos da gravidez, pós-operatórias, pós-tratamento radioterápico.	Categoria B
dicloridrato de meclozina	Náuseas e vômitos da gravidez, pós-tratamento radioterápico.	Categoria B
cloridrato de metoclopramida	Distúrbios de motilidade gastrointestinal, náuseas e vômitos por cirurgias, infecções e outros.	Categoria B
bromoprida	Refluxo gastroesofágico, distúrbios de motilidade gastrointestinal, náuseas e vômitos por cirurgias, infecções e outros.	Categoria C
cloridrato de prometazina	Sintomas de reações anafiláticas e alérgicas, prevenção de vômitos do pós-operatório e das náuseas de viagens.	Categoria C
domperidona	Náuseas e vômitos de origem alimentar, infecciosa, induzidos por radioterapia ou tratamento medicamentoso.	Categoria C
cloridrato de palonosetrona + netupitanto	Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia.	Categoria C
cloridrato de ondansetrona	Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia, radioterapia e pós-operatório.	Categoria B*

*A ondansetrona atualmente pertence ao grupo B de risco na gravidez. No entanto, a Anvisa lançou um alerta sobre o risco da ocorrência de defeitos nos fechamentos orofaciais em filhos de mulheres que fizeram uso de ondansetrona no primeiro trimestre de gravidez. A alteração da classificação de risco do medicamento para a categoria D está sendo analisada^17,18.

 

É possível observar na Tabela 1 uma escassez de antieméticos de uso oral que se enquadram na categoria A e que nem todos os que têm indicação de uso na gravidez pertencem a essa categoria. Uma das justificativas para isso é que os estudos controlados realizados antes da comercialização, necessários para comprovar a segurança do uso de um medicamento, não contam com a participação de gestantes, por questões éticas e legais de maior magnitude. Os estudos que geralmente fornecem dados de segurança para esse grupo, antes da comercialização, são os realizados em animais, mas a extrapolação de informação sobre benefícios e danos de um medicamento entre as espécies nem sempre é adequada. Após a comercialização, é possível executar estudos observacionais (farmacovigilância) a partir do uso de medicamentos por esse grupo e obter informações sobre segurança mais concretas^19,20.

Além disso, é importante ressaltar que mesmo o medicamento que se enquadra na categoria A não deve ser usado sem acompanhamento profissional, pois ele possui outras contraindicações que podem incluir determinadas gestantes⁶. Com isso, a decisão pelo uso de medicamentos na gravidez é complexa e deve ser feita de modo individualizado, com base em informações e preferências de cada paciente, na avaliação dos potenciais riscos e benefícios do uso e nas informações científicas disponíveis. É imprescindível que as mulheres busquem orientação profissional antes de utilizar qualquer medicamento quando estiverem grávidas e que os profissionais de saúde estejam aptos para oferecer informação para uma tomada decisão consciente e segura^3,5.

Referências

1. Brunton LL, Chabner AB, Knollmann CB. As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman. 12ª edição. Porto Alegre: AMGH; 2012. p. 1341
2. Bustos M, Venkataramanan R, Caritis S. Nausea and vomiting pregnancy – What’s new? Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical. 2017; 202: 62-72.
3. Carmo AT, Nitrini OOMS. Prescrições de medicamentos para gestantes: um estudo farmacoepidemiológico. Cad. Saúde Pública [Internet]. 2004; 20(4): 1004-1013.
4. Juárez-Olguín H, Buendía-Soto E, Lares-Asseff I. Farmacología del feto y el recién nacido. Gaceta Médica de México. 2015; 151: 387-95.
5. Ministério da Saúde – Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RDC nº60, de 17 de dezembro de 2010. [Internet]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/res0060_17_12_2010.html
6. GOB6^® (cloridrato de piridoxina). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351805571201064/?nomeProduto=GOB6&situacaoRegistro=V
7. Dramin^® (dimenidrato). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/2599200446750/?nomeProduto=Dramin&situacaoRegistro=V
8. Dramin B6^® (dimenidrato e cloridrato de piridoxina). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351013695200391/?nomeProduto=Dramin&situacaoRegistro=V
9. Meclin^® (dicloridrato de meclozina). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351162067200258/?nomeProduto=meclin
10. com. Meclizine – Pregnancy/Breastfeeding. Disponível em: https://www.drugs.com/pregnancy/meclizine.html
11. Cloridrato de metoclopramida. Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351188400201051/?substancia=2897&classeTerapeutica=0104019,A04A,A04&situacaoRegistro=V
12. Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351861534201893/?substancia=1455&situacaoRegistro=V
13. Cloridrato de prometazina. Bula profissional [Internet]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmResultado.asp#
14. Dompgran^® (domperidona). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351406937201521/?nomeProduto=dompgran
15. Akynzeo^® (cloridrato de palonosetrona+netupitanto). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351257193201695/?substancia=23049&situacaoRegistro=V
16. Vonau Flash^® (cloridrato de ondansetrona). Bula profissional [Internet]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351088885200524/?substancia=2971&situacaoRegistro=V
17. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A Gerência de Farmacovigilância alerta para o risco de ocorrência de malformações congênitas com o uso do medicamento ondansetrona [Internet]. Disponível em: https://bit.ly/2YsM1J7
18. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A Gerência de Farmacovigilância informa as medidas sanitárias determinadas para as empresas que comercializam medicamentos com o princípio ativo ondansetrona [Internet]. Disponível em: https://bit.ly/2zETnyy
19. Osorio-de-Castro SGC, Paumgartten RJF, Silver DL. O uso de medicamentos na gravidez. Ciência e Saúde Coletiva. 2004; 9(4):987-996.
20. ISMP Brasil. Uso seguro de medicamentos na gestação. Boletim do ISMP Brasil [Internet]. 2019; 8(10): 1-14. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2020/02/boletim_ismp_dezembro.pdf