Probióticos na prevenção de diarreia associada ao uso de antibióticos em crianças

                                                                                                               Por Lívia Juliana Reis Duarte

Probióticos são microrganismos vivos que trazem benefícios à saúde quando ingeridos em quantidades adequadas1. Em 2002, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou o regulamento que autoriza o uso de probióticos isolados, considerando suas propriedades funcionais ou para a saúde2. Atualmente são vendidos como medicamentos isentos de prescrição3 (leia mais).

Os probióticos podem exercer um papel importante no desempenho das funções imunológicas, digestivas e respiratórias, além de contribuir para a diminuição da ocorrência de doenças infecciosas em crianças1. Os benefícios associados ao uso dos probióticos se devem principalmente aos seus efeitos na microbiota intestinal, pois ao estimular a multiplicação de bactérias benéficas, eles reforçam mecanismos naturais de defesa do organismo4. Por isso, alguns probióticos são popularmente conhecidos como repositores da flora intestinal.

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Fonte: Google Imagens

Um exemplo de utilização dos probióticos como repositores da microbiota intestinal é a prevenção da diarreia associada ao uso de antibióticos. Esse tipo de diarreia ocorre quando esses medicamentos atuam para combater os patógenos (microrganismos capazes de produzir doenças infecciosas), mas ao mesmo tempo prejudicam a microbiota natural do paciente5.

Em uma revisão sistemática foi analisado o uso de probióticos na prevenção de diarreia associada ao uso de antibióticos em cerca de 4.000 pacientes pediátricos, provenientes de 23 ensaios clínicos randomizados. Foram comparadas crianças que utilizaram antibiótico com crianças que usaram o antibiótico em associação com um probiótico. Os probióticos estudados foram: Bacillus spp., Bifidobacterium spp., Clostridium butyricum, Lactobacilli spp., Lactococcus spp., Leuconostoc cremoris, Saccharomyces spp. e Streptococcus spp., utilizados de maneira isolada ou combinados. Observou-se que 8% dos indivíduos do grupo que utilizou probiótico tiveram diarreia, em comparação a 19% no grupo que não utilizou probiótico6.

Quanto ao perfil de segurança dos probióticos, entre os eventos adversos foram citados: erupções cutâneas, náusea, gases, flatulência, inchaço abdominal, perda de apetite, dor no peito, vômito, constipação, aumento da secreção (catarro) e distúrbios do paladar. Os autores da revisão concluíram que não houve diferenças estatisticamente significativas na incidência de eventos adversos entre os grupos6. Entretanto, dos 23 estudos avaliados, em nove foi relatado que não houve ocorrência de eventos adversos, em sete foram identificados eventos adversos e em outros sete os efeitos adversos não foram mencionados, uma perda importante para análise dos dados. Por não haver um perfil de segurança bem estabelecido, a recomendação dos autores é que, até que sejam feitos novos estudos, o uso de probióticos deve ser evitado em crianças gravemente debilitadas ou com o sistema imune comprometido, devido ao maior risco de eventos adversos6.

Embora os resultados da revisão indiquem um potencial de benefício dos probióticos para prevenção da diarreia associada ao uso de antibióticos, os autores ressaltam que as evidências ainda são limitadas para estabelecer conclusões sobre a eficácia e segurança desses medicamentos. É importante salientar que o Ministério da Saúde não recomenda o uso de probióticos para tratamento de nenhum tipo de diarreia, independente da gravidade do caso7. Apesar de serem medicamentos isentos de prescrição, é essencial que o paciente procure o médico ou farmacêutico para se informar antes de iniciar o uso. O acompanhamento adequado por profissionais da saúde é fundamental para a melhor escolha de um tratamento que garanta uma intervenção efetiva e segura para o paciente.

Referências:

  1. Food And Agriculture Organization Of The United Nations, World Health Organization. Evaluation Of Health And Nutritional Properties Of Probiotics In Food Including Powder Milk With Live Lactic Acid Bacteria. Córdoba, 2001.
  2. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Regulamento técnico de substâncias bioativas e probióticos isolados com alegação de propriedades funcional e ou de saúde. Brasília: 2002.
  3. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução normativa – IN n° 11, de 29 de setembro de 2016. Anexo – lista de medicamentos isentos de prescrição. Disponível em: https://goo.gl/yYQM51 Acesso em: 13/11/2017
  4. Saad SMI. Probióticos e prebióticos: o estado da arte. Rev Bras Cienc Farm. 2006; 42 (1). DOI: 10.1590/S1516-93322006000100002
  5. Moraes AC, Castro FMM. Diarreia Aguda. Rev Bras Med. 2014; 102 (2).
  6. Goldenberg JZ, Lytvyn L, Steurich J, Parkin P, Mahant S, Johnston BC. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic associated diarrhea (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015, Issue 12. Art. No.: CD004827. DOI: 10.1002/14651858.CD004827.pub4.
  7. Ministério da Saúde. Manejo do Paciente com Diarreia (Cartaz). 2011. Disponível em: https://goo.gl/guAGgj Acesso em: 26/03/2018.

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Profilaxia pré-exposição (PrEP) ao HIV: entenda essa nova estratégia de prevenção

por Nathália Pacífico de Carvalho

Ao longo das últimas décadas, as características da epidemia de HIV/aids foram transformadas significativamente, especialmente devido à expansão do acesso à terapia antirretroviral¹. Segundo o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS), o número de novos casos de HIV por ano em todo o mundo reduziu em 16% desde 2010, chegando a 1,8 milhão – valor ainda distante da meta acordada em 2016 (menos de 500.000 novas infecções por ano até 2020)². Em alguns países, como no Brasil – cuja política de enfrentamento à epidemia de HIV/aids é reconhecida internacionalmente pela sua formulação e condução – esses números têm sido crescentes³ e chamam atenção para a necessidade de ampliação das estratégias de prevenção.

Nesse contexto, a profilaxia pré-exposição (PrEP) ao HIV aparece como uma alternativa de prevenção adicional que consiste na utilização de antirretrovirais por pessoas não infectadas para redução do risco de aquisição do HIV. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o uso da PrEP desde 20124 e atualmente sugere que ela seja considerada para todos os indivíduos sob risco substancial de adquirir o vírus5.

Estudos têm constatado a eficácia e a efetividade da PrEP em casais sorodiscordantes (aqueles nos quais somente um dos parceiros vive com HIV), mulheres e homens heterossexuais, homens que fazem sexo com homens, mulheres transgênero e usuários de drogas injetáveis5. Um estudo avaliou os resultados de ensaios controlados por placebo e mostrou que a PrEP reduz em 51% o risco de adquirir a infecção causada pelo HIV6. Em um desses ensaios7, realizado com homens que fazem sexo com homens, a redução do risco de infecção chegou a 92% para aqueles que tiveram fármacos que compõem a PrEP detectados no sangue, em relação aos que não tiveram. Nesse e na maioria dos estudos, a adesão (uso correto e regular do medicamento) foi um fator crítico para o alcance de maiores níveis de eficácia e efetividade6.

A PrEP é composta por dois fármacos antirretrovirais já utilizados há anos no tratamento da infecção causada pelo vírus HIV: o tenofovir e a emtricitabina. A via de administração mais amplamente estudada é a oral (comprimido). No caso do uso contínuo, a proteção tem início a partir do sétimo dia de utilização da PrEP para exposição por relação anal e a partir do 20º dia para exposição por relação vaginal8.

Com relação ao perfil de segurança da PrEP, os principais efeitos adversos observados foram náusea, vômito e diarreia, mais comuns no primeiro mês de uso9. Outros sintomas reportados com o uso do medicamento foram tontura, cefaleia, fadiga, perda de peso, tosse, ansiedade, febre, falta de ar, dor articular e dor muscular. O tenofovir pode causar toxicidade renal e redução da densidade mineral óssea, mas estudos mostraram que essas alterações foram reversíveis após a retirada da PrEP6,9. O risco de resistência aos fármacos que compõem a PrEP também é uma questão relevante de segurança: ele existe se uma pessoa que inicia o uso da profilaxia apresenta infecção pelo HIV não identificada9. Por isso a testagem periódica é importante8.

É importante ressaltar que a PrEP compõe um conjunto amplo de medidas de prevenção e, portanto, não substitui o uso de preservativos. Além da possibilidade de falha na proteção contra o HIV, a intervenção não previne o risco de aquisição de outras infecções sexualmente transmissíveis (IST)5. Esse ponto torna-se ainda mais relevante em um contexto no qual se observa elevação do número de casos de sífilis10 e o aumento da resistência de alguns agentes patológicos, especialmente o causador da gonorreia11.

A PrEP já foi regulamentada e incorporada em diversos países, e em muitos deles seu uso tem sido monitorado para avaliação de sua efetividade na população. No Brasil, com a incorporação do tenofovir associado à emtricitabina como PrEP12 e com a publicação de seu Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas no Sistema Único de Saúde (SUS)13, há previsão de que a PrEP seja ofertada pelo SUS em breve em algumas cidades. O Protocolo8 descreve as populações prioritárias para o uso dessa intervenção e, em conformidade com a recomendação da OMS5, ressalta que o pertencimento a um dos grupos prioritários (homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, pessoas trans e parcerias sorodiscordantes para o HIV) não é suficiente para caracterizar o risco dos indivíduos. Para isso, pontua-se a importância de se avaliar critérios individuais de comportamento de risco e os contextos associados a maiores chances de exposição ao vírus.

A profilaxia deve ser utilizada no Brasil por um número estimado de sete mil pessoas no primeiro ano de implementação, segundo o relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC)14. O custo da profilaxia para essas sete mil pessoas deve chegar a US$1,9 milhão, conforme proposta da Gilead Sciences, indústria farmacêutica que produz o Truvada® (tenofovir+emtricitabina). Versões genéricas do Truvada® já são utilizadas em alguns países e poderiam reduzir os custos da PrEP e ampliar o acesso a essa intervenção, que pode compor uma retomada ao enfrentamento da epidemia de HIV/aids.

 Infográfico PrEP 130917

Referências bibliográficas:

  1. Baggaley R, Dalal S, Johnson C, Macdonald V, Mameletzis I, Rodolph M, et al. Beyond the 90-90-90: refocusing HIV prevention as part of the global HIV response. J Int AIDS Soc. 2016;19(1):21348.
  2. Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS). Ending AIDS: progress towards the 90-90-90 targets – Global AIDS update. Geneva, Switzerland, 2017. Disponível em: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/Global_AIDS_update_2017_en.pdf. Acesso em: 25/08/2017.
  3. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais. Boletim Epidemiológico – HIV e Aids. Brasília, 2016. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2016/boletim-epidemiologico-de-aids-2016. Acesso em: 21/08/2017.
  4. World Health Organization (WHO). Guidance on oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for serodiscordant couples, men and transgender women who have sex with men at high risk of HIV: recommendations for use in the context of demonstration projects. Geneva, Switzerland, 2012. Disponível em: http://www.who.int/hiv/pub/guidance_prep/en/. Acesso em 21/08/2017.
  5. World Health Organization (WHO). Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Geneva, Switzerland, 2016. Disponível em: http://www.who.int/hiv/pub/arv/arv-2016/en/. Acesso em 21/08/2017.
  6. Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, Baggaley R, O’Reilly KR, Koechlin FM, et al. Effectiveness and safety of oral HIV preexposure prophylaxis for all populations. AIDS. 2016;30(12):1973-83.
  7. Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med. 2010;363(27):2587-99.
  8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para profilaxia pré-exposição (PrEP) de risco à infecção pelo HIV. Brasília, 2017. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-profilaxia-pre-exposicao-prep-de-risco. Acesso em: 21/08/2017.
  9. Tetteh RA, Yankey BA, Nartey ET, Lartey M, Leufkens HG, Dodoo AN. Pre-Exposure Prophylaxis for HIV Prevention: Safety Concerns. Drug Saf. 2017;40(4):273-83.
  10. Ostetti V, Almeida R. Os números da epidemia de sífilis no Brasil. Nexo [Internet]. 2017. DIsponível em: https://www.nexojornal.com.br/grafico/2017/06/30/Os-n%C3%BAmeros-da-epidemia-de-s%C3%ADfilis-no-Brasil. Acesso em: 21/08/2017.
  11. Resistência a remédios leva OMS a mudar diretrizes para tratamento de sífilis, clamídia e gonorreia. [Internet]. 2016. Nações Unidas no Brasil (ONUBR). Disponível em: https://nacoesunidas.org/resistencia-a-remedios-leva-oms-a-mudar-diretrizes-para-tratamento-de-sifilis-clamidia-e-gonorreia/. Acesso em: 21/08/2017.
  12. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 21, de 25 de maio de 2017. Torna pública a decisão de incorporar o tenofovir associado a entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) como profilaxia pré-exposição (PrEP) para populações sob maior risco de adquirir o vírus da imunodeficiência humana (HIV), no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Diário Oficial da União. 2017 maio 29; Seção 1. p. 73. Disponível em: http://www.aids.gov.br/es/node/64503. Acesso em 21/08/2017.
  13. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 22, de 25 de maio de 2017. Torna pública a decisão de aprovar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da profilaxia pré-exposição de risco à infecção pelo HIV (PrEP), no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Diário Oficial da União. 2017 maio 29; Seção 1. p. 73. Disponível em: http://www.aids.gov.br/es/node/64504. Acesso em 21/08/2017.
  14. Brasil. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Relatório de recomendação: Tenofovir associado a entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) como profilaxia pré-exposição (PrEP) para populações sob maior risco de adquirir o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Brasília, 2017. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2017/Recomendacao/Relat%C3%B3rio_TenofovirEntricitabina_PREP_Recomendacao_2017.pdf. Acesso em: 21/08/2017.