Profilaxia pré-exposição (PrEP) ao HIV: entenda essa nova estratégia de prevenção

por Nathália Pacífico de Carvalho

Ao longo das últimas décadas, as características da epidemia de HIV/aids foram transformadas significativamente, especialmente devido à expansão do acesso à terapia antirretroviral¹. Segundo o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS), o número de novos casos de HIV por ano em todo o mundo reduziu em 16% desde 2010, chegando a 1,8 milhão – valor ainda distante da meta acordada em 2016 (menos de 500.000 novas infecções por ano até 2020)². Em alguns países, como no Brasil – cuja política de enfrentamento à epidemia de HIV/aids é reconhecida internacionalmente pela sua formulação e condução – esses números têm sido crescentes³ e chamam atenção para a necessidade de ampliação das estratégias de prevenção.

Nesse contexto, a profilaxia pré-exposição (PrEP) ao HIV aparece como uma alternativa de prevenção adicional que consiste na utilização de antirretrovirais por pessoas não infectadas para redução do risco de aquisição do HIV. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o uso da PrEP desde 20124 e atualmente sugere que ela seja considerada para todos os indivíduos sob risco substancial de adquirir o vírus5.

Estudos têm constatado a eficácia e a efetividade da PrEP em casais sorodiscordantes (aqueles nos quais somente um dos parceiros vive com HIV), mulheres e homens heterossexuais, homens que fazem sexo com homens, mulheres transgênero e usuários de drogas injetáveis5. Um estudo avaliou os resultados de ensaios controlados por placebo e mostrou que a PrEP reduz em 51% o risco de adquirir a infecção causada pelo HIV6. Em um desses ensaios7, realizado com homens que fazem sexo com homens, a redução do risco de infecção chegou a 92% para aqueles que tiveram fármacos que compõem a PrEP detectados no sangue, em relação aos que não tiveram. Nesse e na maioria dos estudos, a adesão (uso correto e regular do medicamento) foi um fator crítico para o alcance de maiores níveis de eficácia e efetividade6.

A PrEP é composta por dois fármacos antirretrovirais já utilizados há anos no tratamento da infecção causada pelo vírus HIV: o tenofovir e a emtricitabina. A via de administração mais amplamente estudada é a oral (comprimido). No caso do uso contínuo, a proteção tem início a partir do sétimo dia de utilização da PrEP para exposição por relação anal e a partir do 20º dia para exposição por relação vaginal8.

Com relação ao perfil de segurança da PrEP, os principais efeitos adversos observados foram náusea, vômito e diarreia, mais comuns no primeiro mês de uso9. Outros sintomas reportados com o uso do medicamento foram tontura, cefaleia, fadiga, perda de peso, tosse, ansiedade, febre, falta de ar, dor articular e dor muscular. O tenofovir pode causar toxicidade renal e redução da densidade mineral óssea, mas estudos mostraram que essas alterações foram reversíveis após a retirada da PrEP6,9. O risco de resistência aos fármacos que compõem a PrEP também é uma questão relevante de segurança: ele existe se uma pessoa que inicia o uso da profilaxia apresenta infecção pelo HIV não identificada9. Por isso a testagem periódica é importante8.

É importante ressaltar que a PrEP compõe um conjunto amplo de medidas de prevenção e, portanto, não substitui o uso de preservativos. Além da possibilidade de falha na proteção contra o HIV, a intervenção não previne o risco de aquisição de outras infecções sexualmente transmissíveis (IST)5. Esse ponto torna-se ainda mais relevante em um contexto no qual se observa elevação do número de casos de sífilis10 e o aumento da resistência de alguns agentes patológicos, especialmente o causador da gonorreia11.

A PrEP já foi regulamentada e incorporada em diversos países, e em muitos deles seu uso tem sido monitorado para avaliação de sua efetividade na população. No Brasil, com a incorporação do tenofovir associado à emtricitabina como PrEP12 e com a publicação de seu Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas no Sistema Único de Saúde (SUS)13, há previsão de que a PrEP seja ofertada pelo SUS em breve em algumas cidades. O Protocolo8 descreve as populações prioritárias para o uso dessa intervenção e, em conformidade com a recomendação da OMS5, ressalta que o pertencimento a um dos grupos prioritários (homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, pessoas trans e parcerias sorodiscordantes para o HIV) não é suficiente para caracterizar o risco dos indivíduos. Para isso, pontua-se a importância de se avaliar critérios individuais de comportamento de risco e os contextos associados a maiores chances de exposição ao vírus.

A profilaxia deve ser utilizada no Brasil por um número estimado de sete mil pessoas no primeiro ano de implementação, segundo o relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC)14. O custo da profilaxia para essas sete mil pessoas deve chegar a US$1,9 milhão, conforme proposta da Gilead Sciences, indústria farmacêutica que produz o Truvada® (tenofovir+emtricitabina). Versões genéricas do Truvada® já são utilizadas em alguns países e poderiam reduzir os custos da PrEP e ampliar o acesso a essa intervenção, que pode compor uma retomada ao enfrentamento da epidemia de HIV/aids.

 Infográfico PrEP 130917

Referências bibliográficas:

  1. Baggaley R, Dalal S, Johnson C, Macdonald V, Mameletzis I, Rodolph M, et al. Beyond the 90-90-90: refocusing HIV prevention as part of the global HIV response. J Int AIDS Soc. 2016;19(1):21348.
  2. Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS). Ending AIDS: progress towards the 90-90-90 targets – Global AIDS update. Geneva, Switzerland, 2017. Disponível em: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/Global_AIDS_update_2017_en.pdf. Acesso em: 25/08/2017.
  3. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais. Boletim Epidemiológico – HIV e Aids. Brasília, 2016. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2016/boletim-epidemiologico-de-aids-2016. Acesso em: 21/08/2017.
  4. World Health Organization (WHO). Guidance on oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for serodiscordant couples, men and transgender women who have sex with men at high risk of HIV: recommendations for use in the context of demonstration projects. Geneva, Switzerland, 2012. Disponível em: http://www.who.int/hiv/pub/guidance_prep/en/. Acesso em 21/08/2017.
  5. World Health Organization (WHO). Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Geneva, Switzerland, 2016. Disponível em: http://www.who.int/hiv/pub/arv/arv-2016/en/. Acesso em 21/08/2017.
  6. Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, Baggaley R, O’Reilly KR, Koechlin FM, et al. Effectiveness and safety of oral HIV preexposure prophylaxis for all populations. AIDS. 2016;30(12):1973-83.
  7. Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med. 2010;363(27):2587-99.
  8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para profilaxia pré-exposição (PrEP) de risco à infecção pelo HIV. Brasília, 2017. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-profilaxia-pre-exposicao-prep-de-risco. Acesso em: 21/08/2017.
  9. Tetteh RA, Yankey BA, Nartey ET, Lartey M, Leufkens HG, Dodoo AN. Pre-Exposure Prophylaxis for HIV Prevention: Safety Concerns. Drug Saf. 2017;40(4):273-83.
  10. Ostetti V, Almeida R. Os números da epidemia de sífilis no Brasil. Nexo [Internet]. 2017. DIsponível em: https://www.nexojornal.com.br/grafico/2017/06/30/Os-n%C3%BAmeros-da-epidemia-de-s%C3%ADfilis-no-Brasil. Acesso em: 21/08/2017.
  11. Resistência a remédios leva OMS a mudar diretrizes para tratamento de sífilis, clamídia e gonorreia. [Internet]. 2016. Nações Unidas no Brasil (ONUBR). Disponível em: https://nacoesunidas.org/resistencia-a-remedios-leva-oms-a-mudar-diretrizes-para-tratamento-de-sifilis-clamidia-e-gonorreia/. Acesso em: 21/08/2017.
  12. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 21, de 25 de maio de 2017. Torna pública a decisão de incorporar o tenofovir associado a entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) como profilaxia pré-exposição (PrEP) para populações sob maior risco de adquirir o vírus da imunodeficiência humana (HIV), no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Diário Oficial da União. 2017 maio 29; Seção 1. p. 73. Disponível em: http://www.aids.gov.br/es/node/64503. Acesso em 21/08/2017.
  13. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 22, de 25 de maio de 2017. Torna pública a decisão de aprovar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da profilaxia pré-exposição de risco à infecção pelo HIV (PrEP), no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Diário Oficial da União. 2017 maio 29; Seção 1. p. 73. Disponível em: http://www.aids.gov.br/es/node/64504. Acesso em 21/08/2017.
  14. Brasil. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Relatório de recomendação: Tenofovir associado a entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) como profilaxia pré-exposição (PrEP) para populações sob maior risco de adquirir o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Brasília, 2017. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2017/Recomendacao/Relat%C3%B3rio_TenofovirEntricitabina_PREP_Recomendacao_2017.pdf. Acesso em: 21/08/2017.

 

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O paradoxo das estatinas

Por Lívia Juliana Reis Duarte

O colesterol, um lipídio produzido pelo fígado, desempenha diversas funções no organismo, atuando na composição da membrana plasmática, na produção da bile e na síntese de vitaminas e de hormônios esteroides. Por ser insolúvel em água, o colesterol é ligado a proteínas para ser transportado no sangue, formando lipoproteínas que se dividem em dois grandes grupos: lipoproteínas de baixa e alta densidade1.

As lipoproteínas de baixa densidade (do inglês Low Density Lipoproteins – LDL e Very Low Density Lipoproteins – VLDL) são fundamentais para a produção de hormônios sexuais. No entanto, são popularmente conhecidas como “colesterol ruim”, pois em níveis elevados estão associadas a complicações cardiovasculares como aumento da pressão arterial, insuficiência cardíaca e infarto. Por outro lado, as lipoproteínas de alta densidade (High Density Lipoproteins – HDL) são conhecidas como “colesterol bom”, pois auxiliam na captação e transporte do colesterol em excesso no sangue ao fígado, onde é eliminado pela bile1.

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Fonte: Google Imagens

As estatinas formam uma classe de medicamentos que induzem a redução dos níveis de LDL no sangue. Sinvastatina, atorvastatina, rosuvastatina e fluvastatina são alguns dos representantes dessa classe, indicados, principalmente, para o tratamento de hipercolesterolemia (excesso de colesterol no sangue)2. As estatinas inibem a principal enzima que atua na produção de colesterol, a HMG-CoA redutase. Porém, cada fármaco que compõe o grupo se diferencia quanto à estrutura química, ao grau de afinidade por essa enzima e fatores farmacocinéticos como absorção, distribuição, metabolização e excreção do fármaco no organismo3,4. Estas diferenças são relevantes na seleção da estatina a ser prescrita. Além delas, o custo e as interações com outros fármacos também devem ser considerados na escolha. Outro aspecto interessante é a disponibilidade do medicamento no Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que contribui para facilitar e aumentar o acesso ao tratamento5.

As estatinas reduzem os níveis de colesterol, a ocorrência de eventos cardiovasculares e a necessidade de procedimentos cirúrgicos de revascularização6. Um estudo em que foi avaliada a eficácia da sinvastatina (40 mg/dia) demonstrou redução de 7% a 10% dos eventos cardiovasculares7. Em estudo comparativo entre a sinvastatina e a atorvastatina, ambas obtiveram resultados similares, com uma diminuição de 35% a 42% na concentração de LDL8. O uso de atorvastatina (10 a 80 mg/dia) resultou em uma diminuição de 37,1% a 51,7% na concentração de LDL9. Já a rosuvastatina (10 a 40 mg/dia) promoveu uma redução de 45,8% a 54,6% na concentração de LDL no sangue10.

A utilização das estatinas tem sido motivo de discussões devido aos riscos de efeitos adversos, além dos questionamentos sobre os reais benefícios do tratamento de indivíduos com baixo risco de doença cardiovascular11,12,13. Preocupações com manifestações acentuadas de dor e fraqueza muscular foram debatidas em publicações científicas e destacadas pela mídia14,15.

Em outubro de 2013, dois artigos, publicados no British Medical Journal11,12 tiveram ampla repercussão na imprensa do Reino Unido e foram compreendidos como críticas às estatinas. Seus autores sugeriram que os benefícios à saúde não superavam os riscos de efeitos adversos em pacientes com risco cardiovascular baixo ou intermediário. Consequentemente, observou-se um aumento significativo no número de pacientes que interromperam o uso de estatinas devido à divulgação na mídia15.

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Fonte: Google Imagens

Diante desse cenário de controvérsias, vale ressaltar que nenhum tratamento deve ser interrompido sem uma análise minuciosa da situação clínica do paciente e orientação médica. Em todos os casos, a mudança no estilo de vida assume especial importância. Adotar uma alimentação saudável, praticar atividades físicas rotineiramente e evitar o uso de cigarro e de bebidas alcoólicas são hábitos que podem retardar a necessidade de utilizar esses medicamentos ou contribuir significativamente para o sucesso do tratamento.

 

Referências:

  1. Guyton AC,Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 12. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Brasil; p. 663.
  2. Brunton LL, Chabner BA, Knollman BC. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12. ed., Porto Alegre: AMGH; 2012. p. 892-898.
  3. Fonseca FAH. Farmacocinética das estatinas. Bras. Cardiol. 2005 out; 85(suppl 5):9-14. DOI 10.1590/S0066-782X2005002400003
  4. Schachter M. Chemical, pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of statins: an update. Fundam Clinic Pharmacol, 2005 fev; 19(1): 117–125. DOI 10.1111/j.1472-8206.2004.00299.x
  5. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.554 de 30 de julho de 2013. Dispõe sobre as regras de financiamento e execução do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 2013 jul. 31; Seção 1. p. 69-71
  6. Taylor F, Huffman MD, Macedo A, Moore THM, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 jan 31; (1): CD004816 DOI 1002/14651858.CD004816.pub5
  7. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo controlled trial. Lancet. 2002 jul 6; 360(9326):7–22. DOI 1016/S0140-6736(02)09327-3
  8. Recto CS, Acosta S, Dobs A. Comparison of the efficacy and tolerability of simvastatin and atorvastatin in the treatment of hypercholesterolemia. Clin Cardiol. 2000 set; 23(9):682–688. DOI 10.1002/clc.4960230910
  9. Adams SP, Tsang M, Wright JM. Lipid-lowering efficacy of atorvastatin. Cochrane Database Syst Rev 2012 dez 12; 12:CD008226  DOI: 1002/14651858.CD008226.pub2
  10. Adams SP, Sekhon SS, Wright JM. Lipid-lowering efficacy of rosuvastatin. Cochrane Database of Syst Rev. 2014 nov 21; 11: CD010254 DOI: 1002/14651858.CD010254.pub2
  11. Abramson JD, Rosenberg HG, Jewell N, Wright JM. Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin? BMJ. 2013 out 22; 347:f6123. DOI 1136/bmj.f6123.
  12. Malhotra A. Saturated fat is not the major issue. BMJ. 2013 out 22; 347:f6340. DOI 1136/bmj.f6340
  13. Zhang H, Plutzky J, Skentzos S, Morrison F, Mar P, Shubina M, Turchin A. Discontinuation of statins in routine care settings.Ann Intern Med, 2013 abr 2; 158(7):526–534. DOI  7326/0003-4819-158-7-201304020-00004
  14. Yusuf S. Why do people not take life-saving medications? The case of statins. Lancet. 2016 set 3, 388(10048):943–945. DOI 1016/S0140-6736(16)31532-X
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