Diabetes mellitus, insulinoterapia e cuidados necessários para o armazenamento e administração de insulina

por Alícia Amanda Moreira Costa

O envelhecimento populacional no Brasil e no mundo tem tornado as doenças crônicas não transmissíveis, como a hipertensão arterial e o diabetes, as principais causas de óbito, ultrapassando as taxas de mortalidade causadas pelas doenças infecciosas e parasitárias1. Segundo a Organização Mundial de Saúde, o número de pessoas com diabetes mellitus no mundo aumentou de 108 milhões em 1980 para 422 milhões em 20142. O diabetes é uma doença metabólica crônica causada pela deficiência na produção ou na ação da insulina (hormônio responsável pela captação da glicose nos vasos sanguíneos e envio para as células), gerando excesso de glicose no sangue (hiperglicemia). Se não tratado corretamente, o diabetes pode evoluir para complicações graves e comprometer a qualidade de vida do indivíduo.

As formas mais comuns da doença são o diabetes tipo 1, caracterizado pela autodestruição de células do pâncreas responsáveis pela produção de insulina, e o diabetes tipo 2, que ocorre devido a menor sensibilidade de alguns tecidos à insulina, gerando resistência à ação desse hormônio4. Nesse sentido, o desenvolvimento do diabetes tipo 2 está associado ao estilo de vida do indivíduo, sendo o sedentarismo, obesidade, uso de álcool e tabaco fatores de risco para o desenvolvimento de tal doença. De maneira geral, o tratamento consiste em dieta (equilibrando o consumo de açúcares como carboidratos, proteínas e gorduras), prática regular de atividades físicas e tratamento medicamentoso com antidiabéticos orais e insulina, quando indicados4.

O tratamento farmacológico do diabetes tipo 1 é realizado exclusivamente com insulina, cujo objetivo é controlar as variações de glicemia, já que com as doses diárias pretende-se produzir o mesmo efeito da insulina produzida pelo pâncreas4. As insulinas mais comuns são aquelas cuja via de administração é a subcutânea, podendo a insulina regular também ser administrada por via intramuscular e endovenosa em situações que requerem efeito imediato4.

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Fonte: Google Imagens

Para o tratamento do diabetes tipo 2, por ser uma doença progressiva que leva à perda de função das células beta do pâncreas ao longo dos anos,  recomenda-se que o tratamento inicie com um antidiabético oral (metformina), podendo ser adicionado outro antidiabético ou insulina, caso o controle da glicemia não seja alcançado. Se, ainda sim, a hiperglicemia não for controlada, recomenda-se aumentar gradativamente a dose de insulina com base na glicemia de jejum até que a dose adequada seja atingida5.

O armazenamento das insulinas deve ser feito sob refrigeração (entre 2°C e 8°C). As ampolas que já foram abertas e estão em uso podem ser mantidas em temperatura ambiente por até 30 dias a fim de minimizar a dor durante a administração. Dessa forma, é aconselhável anotar a data de abertura do frasco3,4. As seringas e agulhas não devem ser reutilizadas, pois são fontes de transmissão de infecções. Além disso, as agulhas usadas têm sua capacidade perfurocortante reduzida, o que pode causar dor no momento da aplicação e está associado ao desenvolvimento de lipohipertrofia*5. A utilização de canetas é outra opção de uso3. A tabela 1 mostra alguns tipos de insulinas existentes no mercado e também as dispensadas pelo SUS7.

 

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Outra forma de administração de insulina é por via inalatória. Em junho de 2019, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária autorizou um novo registro de insulina de ação rápida, cuja administração se dá por essa via. O produto, que ainda não está disponível para comercialização no Brasil, garante maior comodidade na hora da utilização, mas não dispensa o uso da insulina de longa duração, sendo apenas um auxiliar no tratamento do diabetes. Ademais, não é recomendado para pacientes tabagistas, já que sua eficácia e segurança ainda não foram estabelecidas, e nem para tratamento de cetoacidose diabética**6.

A compreensão dessas abordagens terapêuticas e o engajamento do paciente são fundamentais para que o diabetes não evolua com complicações como neuropatias, perda de membros por deficiência na circulação sanguínea, doença renal, problemas na visão (ex.: glaucoma, cegueira), entre outros3. Além disso, independente do tipo de diabetes, a prática de atividades físicas, controle do peso e adoção de uma dieta alimentar equilibrada são imprescindíveis que o tratamento seja efetivo.

 

Glossário:

*Lipohipertrofia: Efeito adverso caracterizado por lesões fibrosas pouco vascularizadas que geralmente se desenvolvem no local de aplicação de insulina8.

**Cetoacidose: Complicação aguda do diabetes em que há aumento de glicose na corrente sanguínea, desidratação e acidose metabólica (pH <7,3)4.

 

Referências Bibliográficas:

1 Ministério da Saúde. A vigilância, o controle e a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis. Brasília; 2005. Disponível em: http://livroaberto.ibict.br/bitstream/1/899/1/vigilancia_controle_prevencao_doencas_cronicas.pdf

2 Organização Mundial de Saúde. Fact Sheets: Diabetes. Internet. [acesso em 02/09/2019]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes

3 Ministério da Saúde. Diabetes (diabetes mellitus): Sintomas, Causas e Tratamentos. Internet. [acesso em 02/09/2019]. Disponível em: http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/diabetes#complicacoes.

4 Fuchs, FD. Wannmacher, L. Farmacologia Clínica.  4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.

5 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. São Paulo: Clannad; 2017.

6 Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novo registro: Afrezza. Internet. [acesso em 02/09/2019]. Disponível em: https://bit.ly/2M7qLTJ.

7 Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos 2018. Brasília; 2018. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/medicamentos_rename.pdf

8 Famulla S, Hovelmann U, Fischer A, Coester HV, Hermanski L, Kaltheuner M, et al. Insulin Injection Into Lipohypertrophic Tissue: Blunted and More Variable Insulin Absorption and Action and Impaired Postprandial Glucose Control. Diabetes care. 2016;39(9):1486-92.

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Dolutegravir: analisando os riscos

por Alícia Amanda Moreira Costa*

O desenvolvimento de medicamentos antirretrovirais para tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) proporcionou um aumento da expectativa e qualidade de vida de pessoas vivendo com o HIV. Esses medicamentos não curam a infecção, mas controlam seu avanço para que o indivíduo não desenvolva a síndrome da imunodeficiência adquirida (aids). No entanto, tem se observado uma incidência maior de eventos adversos como lipodistrofia, alterações metabólicas, neurocognitivas, renais, hepáticas e osteoarticulares1 em pacientes em uso da terapia antirretroviral (TARV). Além desses, suspeita-se que o uso de dolutegravir (inibidor de integrase) possa causar efeitos teratogênicos (malformações no feto) associados à formação do tubo neural2.

O tubo neural é a estrutura embrionária que dá origem à medula espinhal e ao cérebro. O fechamento desse tubo ocorre por volta do final da quarta semana de gestação3. As principais malformações decorrentes de defeitos do tubo neural (DTN) são a anencefalia (ausência parcial ou completa do cérebro) e a espinha bífida (malformação no fechamento ósseo da coluna vertebral)3,4.

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Fonte: Google Imagens

Em maio de 2018, a Organização Mundial de Saúde divulgou uma carta5 com resultados preliminares de um estudo prospectivo realizado em Botsuana6, no qual foram relatados quatro (0,94%) casos de recém-nascidos com DTN dentre 426 mulheres que engravidaram enquanto faziam uso de dolutegravir. Em comparação, os DTN não ocorreram em nenhuma criança dentre as 2812 nascidas cujas mães iniciaram o tratamento com dolutegravir durante a gravidez, após o período da concepção. Os DTN ocorreram em 14 (0,12%) bebês dentre os 11.300 nascidos cujas mães faziam uso de outros esquemas de TARV não contendo dolutegravir. Entre mães não-infectadas, os DTN ocorreram em 61 (0,09%) bebês dentre os 66.057 nascidos. Observou-se, portanto, maior incidência de DTN em bebês cujas mães já faziam uso de dolutegravir quando engravidaram.

Após a publicação dessa carta, agências regulatórias como Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)7,8, Food and Drug Administration (FDA)9 e European Medicines Agency (EMA)10 publicaram recomendações sobre o uso do dolutegravir para profissionais de saúde e usuários do medicamento. As agências alertam sobre a importância de usar um esquema antirretroviral seguro e eficaz, sendo o efavirenz indicado como primeira linha de tratamento para gestantes ou mulheres em idade fértil. Em situações de contraindicação de uso do efavirenz para mulheres em idade fértil, o dolutegravir pode ser usado, desde que haja um método contraceptivo associado (preferencialmente métodos que não dependam da adesão, como dispositivo intrauterino – DIU – ou implantes anticoncepcionais). No caso de gravidez já confirmada, mulheres que estejam usando o dolutegravir não devem interromper o tratamento por conta própria, sendo necessário procurar um médico com urgência. Além disso, para mulheres que possuem indicação de uso da Profilaxia Pós-Exposição ao HIV (PEP), a possibilidade de gravidez deve ser investigada e o esquema alternativo contendo atazanavir/ritonavir é indicado11.

Apesar do indicativo de que o uso do dolutegravir no período da concepção tenha potencial teratogênico, é importante destacar que esses resultados são provenientes de um estudo que ainda está em andamento. O número de incidentes de malformação observados é pequeno, bem como a diferença na ocorrência desse evento entre os grupos estudados6. Outra ressalva importante é que as mães das quatro crianças afetadas não fizeram suplementação com ácido fólico durante a gestação, o que é um fator confudidor no estabelecimento da relação causal entre o uso do dolutegravir e o efeito teratogênico. Desse modo, mais dados são necessários para confirmar ou refutar essa hipótese. Ademais, não foi observada malformação embrionária em animais que receberam administração oral de dolutegravir em estudos pré-clínicos12. De qualquer forma, é fundamental que haja o acompanhamento médico e farmacêutico e o estabelecimento de medidas para evitar que novos casos aconteçam, tendo em vista a gravidade desse evento adverso. O acompanhamento também é essencial para que o tratamento antirretroviral seja bem-sucedido durante a gravidez e as chances de transmissão vertical do HIV sejam minimizadas.

 

* A autora do texto é graduanda do curso de farmácia e aluna de iniciação científica do projeto de pesquisa “Alterações metabólicas entre pessoas vivendo com o HIV em uso prolongado de antirretrovirais” apoiado pela PRPq/UFMG e FAPEMIG e financiado pelo CNPq.

Agradecemos à farmacêutica Danielly Botelho Soares pelo auxílio na elaboração deste material.

Referências Bibliográficas:

1 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. 1ª edição. Brasília. 2018.

2 Foster C, Fidler S, Lyall E, Taylor G. Careful consideration when responding to new data: dolutegravir and pregnancy. Journal of virus eradication. 2018;4(3):208.

3 Botto LD, Moore CA, Khoury MJ, Erickson JD. Neural-tube defects. New England journal of medicine. 1999;341(20):1509-19.

4 Aguiar MJ, Campos A, Aguiar R, Lana AMA, Magalhães RL, Babeto LT. Defeitos de fechamento do tubo neural e fatores associados em recém-nascidos vivos e natimortos. J Pediatr (Rio J). 2003;79(2):129-34.

5 World Health Organization. Statement on DTG. Geneva, 18 May 2018. Acesso em jun/2019. Disponível em: https://www.who.int/medicines/publications/drugalerts/Statement_on_DTG_18May_2018final.pdf

6 Zash R, Makhema J, Shapiro RL. Neural-tube defects with dolutegravir treatment from the time of conception. New England Journal of Medicine. 2018;379(10):979-81.

7 ANVISA. Medicamento Dolutegravir (DTG). 2018. Acesso em jun/2019. Disponível em:  https://bit.ly/2If8AHj

8 Ministério da Saúde. Nota informativa nº10/2018: Recomendações sobre uso do dolutegravir. 2018. Acesso em jun/2019. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/legislacao/nota-informativa-no-102018-diahvsvsms

9 Food and Drug Administration. FDA to evaluate potential risk of neural tube birth defects with HIV medicine dolutegravir (Juluca, Tivicay, Triumeq). 2018. Acesso em jun/2019.  Disponível em: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-evaluate-potential-risk-neural-tube-birth-defects-hiv-medicine

10 European Medicines Agency. New study suggests risk of birth defects in babies born to women on HIV medicine dolutegravir. 2018. Acesso em jun/2019. Disponível em: https://www.ema.europa.eu/en/news/new-study-suggests-risk-birth-defects-babies-born-women-hiv-medicine-dolutegravir

11 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-exposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e hepatites virais. 1ª edição. Brasília. 2018

12 GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Bula Tivicay. Acesso em jun/2019. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=24633662016&pIdAnexo=4000320