A importância de prevenir a ocorrência de gravidez durante o tratamento com a isotretinoína

por Kathleen Monique C. G. Silva

A isotretinoína é um medicamento retinoide utilizado no tratamento de alguns tipos graves de acne, como a acne nodulocística, acne conglobata, acne com frequentes recidivas e não responsiva a antibioticoterapia oral por um período de pelo menos dois meses1. A acne nodulocística é caracterizada pela presença de pontos negros inflamados associados a lesões císticas e nodulares, já a acne conglobata pode apresentar as mesmas características da acne nodulocística, além de numerosos e grandes nódulos purulentos1. A prescrição, comercialização e uso da isotretinoína no Brasil estão sujeitos a controle especial, conforme os critérios estabelecidos na Portaria do Ministério da Saúde nº 344, de 12 de maio de 1998 2. A restrição do uso da isotretinoína justifica-se pelo seu potencial de causar efeitos adversos graves.

Entre os efeitos adversos da isotretinoína está o risco de malformação congênita, definido como a malformação de órgãos ou partes do corpo durante o desenvolvimento no útero3. Pode ocorrer malformação na orelha, olho, craniofacial, cérebro, ouvido, escroto, sobrancelhas, lábios, dedos dos pés ou mão e anormalidades motoras4-9. Por essa razão, a isotretinoína é classificada na categoria X pela agência reguladora americana FDA (Food and Drug Administration), o que significa que seu uso é contraindicado durante a gestação10.

Em função da necessidade de se definir critérios adequados para o uso seguro da isotretinoína, foi criado o protocolo de uso do medicamento1, que complementa os mecanismos de controle estabelecidos na Portaria nº 344/98. A prescrição do medicamento deve ser realizada com o preenchimento da notificação de receita branca e assinatura pelo responsável legal ou pelo paciente (maior de 21 anos de idade) do termo de conhecimento de riscos e consentimento pós-informação, em que consta, entre outras informações, a contraindicação do uso por mulheres grávidas2.

Atualmente, sabe-se que a isotretinoína pode causar malformação congênita caso a mulher engravide durante ou até 30 dias após a finalização do tratamento1. Por isso, no Brasil há recomendações para a realização de teste sorológico de gravidez (beta-HCG) antes do início do uso, uma vez ao mês durante o tratamento e até a quinta semana após sua conclusão1. Além disso, quando iniciado o tratamento em pacientes do sexo feminino, elas devem estar utilizando dois métodos contraceptivos de eficácia comprovada há pelo menos 60 dias. Os métodos contraceptivos utilizados devem ser um hormonal e outro não, ressaltando que a escolha destes será baseada na indicação para cada mulher e realizada em conjunto com o médico responsável. É também responsabilidade da paciente manter os métodos contraceptivos até 60 dias após a última administração de isotretinoína, devido à permanência do fármaco no organismo por 30 dias1. A figura abaixo apresenta informações sobre cuidados que devem ser tomados durante a utilização da isotretinoína para evitar a ocorrência de casos de malformação congênita.

infografico

Referências:

  1. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria n. 1159 de 18 de novembro de 2015: Protocolo de uso da isotretinoína no tratamento da acne grave. Brasil, 2015. Disponível em: < https://bit.ly/2W6F1gB >. Acesso em: 14 jan 2019.
  2. Secretária de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. Portaria n. 344 de 12 de maio de 1998. Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Capítulo 5, 1988. Disponível em: < https://bit.ly/1uP4Kvg >. Acesso em: 14 jan 2019.
  3. DESCRITORES EM CIÊNCIAS DA SAÚDE: DeCS. Anomalias congênitas. ed. 2018. rev. e ampl. São Paulo: BIREME / OPAS / OMS, 2018. Disponível em: < http://decs.bvsalud.org>. Acesso em: 14 jan 2019.
  4. HANSEN, L. A.; PEARL, G. S. Isotretinoin teratogenicity. Case report with neuropathologic findings. Acta Neuropathol. v. 65, p. 335-337, 1985
  5. MITCHELL, A. A.; VAN BENNEKOM, C. M.; LOUIK, C. A pregnancy-prevention program in women of childbearing age receiving isotretinoin. N Engl J Med. v. 333, n. 2, p. 101-106, 1995.
  6. KÄLLÉN, B. Restriction of the use of drugs with teratogenic properties: Swedish experiences with isotretinoin. Teratology. v. 20, n. 2, p. 53, 1999.
  7. LEE, S. M.; KIM, H. M.; LEE, J. S.; YOON, C. S.; PARK, M. S.; PARK, K. I.; NAMGUNG, R.; LEE, C. A case of suspected isotretinoin-induced malformation in a baby of a mother who became pregnant one month after discontinuation of the drug. Yonsei Med J. v. 50, n. 3, p. 445-447, 2009.
  8. AUTRET-LECA, E.; KREFT-JAIS, C.; ELEFANT, E.; CISSOKO, H.; DARROUZAIN, F.; GRIMALDI-BENSOUDA, L.; ATTIA, S.; JONVILLE-BÉRA, A. P. Isotretinoin exposure during pregnancy: assessment of spontaneous reports in France. Drug Saf. v. 33, n. 8, p. 659-665, 2010.
  9. SHIRAZI, M.; ABBARIKI, E.; PIRJANI, R.; AKHAVAN, S.; DASTGERDY, E. Congenital microtia in a neonate due to maternal isotretinoin exposure 1 month before pregnancy: Case Report. J Obstet Gynaecol. 41, n. 6, p. 975-978, 2015.
  10. MICROMEDEX SOLUTIONS®. Isotretinoin. Truven Health Analytics. Greenwood Village, Colorado, Estados Unidos da America.  Disponível em: <https://bit.ly/2T6e8XV&gt;. Acesso em: 14 jan 2019.
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Osteopenia e osteoporose em pessoas que vivem com HIV

por Alícia Amanda Moreira Costa*

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, estimava-se que 36,9 milhões de pessoas viviam com HIV (vírus da imunodeficiência humana) em todo o mundo em 2017. No entanto, apenas 59% dos adultos e 52% das crianças tiveram acesso à terapia antirretroviral (TARV)1. Já no Brasil, a estimativa era que ao final de 2017 havia aproximadamente 866 mil pessoas vivendo com HIV, das quais 84% (731 mil) já haviam sido diagnosticadas. Das pessoas diagnosticadas, 75% faziam uso de TARV e 92% delas atingiram a supressão viral desejável (carga viral inferior a 1000 cópias/mL)2. Destaca-se, portanto, que no quesito supressão viral o Brasil já ultrapassou a meta estabelecida pela UNAIDS, que propõe que até 2020, 90% das pessoas conheçam seu estado sorológico, 90% das pessoas diagnosticadas façam uso de TARV e 90% das pessoas em tratamento alcancem a supressão viral3.

O Brasil tornou-se referência mundial no enfrentamento ao HIV4, pois o SUS oferece gratuitamente os medicamentos antirretrovirais de uso contínuo a toda população soropositiva, além de disponibilizar atendimento médico, testagem sorológica, preservativos e outras estratégias de prevenção como PrEP (profilaxia de pré-exposição) e PEP5(profilaxia de pós-exposição). A TARV proporciona um aumento de sobrevida e melhoria da qualidade de vida às pessoas que vivem com HIV, já que evita o enfraquecimento do sistema imunológico6. Contudo, estudos apontam que essas pessoas possuem um risco maior em desenvolver alterações do metabolismo ósseo, como osteopenia e osteoporose. A osteopenia é uma condição clínica em que ocorre diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e, quando não tratada, pode levar ao desenvolvimento de osteoporose. A osteoporose é caracterizada pela diminuição da DMO e deterioração da microarquitetura óssea, causando deformidades7,8,9,10,11,12.

Imagem ALiciaOs mecanismos que explicam a relação da infecção pelo HIV e a fragilidade óssea ainda não são completamente elucidados8,9, mas sabe-se que a infecção pelo vírus causa efeitos diretos sobre as células osteogênicas (células que constituem o tecido ósseo e são responsáveis pela sua renovação)5,7. Sabe-se também que fatores de risco como idade avançada, sedentarismo, tabagismo, uso excessivo de álcool, baixo índice de massa corporal, outras comorbidades e uso de medicamentos inibidores da bomba de prótons, anticonvulsivantes e corticoides contribuem para diminuição da DMO e aumento da probabilidade da ocorrência de fraturas5,8 Além disso, muitos estudos associam o uso dos medicamentos antirretrovirais com uma alteração no metabolismo ósseo7,9.

Os antirretrovirais da classe dos inibidores de protease e o tenofovir (inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo) têm sido descritos como os principais responsáveis por causar diminuições na DMO5,7,9,10,11. Em muitos esquemas antirretrovirais, a DMO sofre redução de 2% a 6% durante os dois primeiros anos de tratamento, mas se estabiliza após esse período5,8. O provável mecanismo é que os antirretrovirais levem a perda de fosfato no túbulo renal proximal, causando como consequência a desmineralização óssea5.

Sendo assim, pessoas que vivem com HIV que possuem história pregressa de fraturas devido à fragilidade óssea, que usaram corticoide por mais de três meses ou com alto risco de queda devem ser monitoradas para identificação de alterações ósseas. Para isso é utilizada a ferramenta FRAX (Fracture Risk Assesment Tool), que é um algoritmo capaz de estimar o risco de fraturas em 10 anos, com base em fatores clínicos. Homens e mulheres com mais de 40 anos que vivem com HIV também devem realizá-lo a cada dois a três anos ou caso surja um novo risco clínico.

A estratégia de tratamento da perda de DMO para as pessoas que vivem com HIV é semelhante à da população em geral. Medidas não farmacológicas como cessar o tabagismo, evitar a ingestão de bebidas alcoólicas e realizar atividade física com exercícios de fortalecimento muscular são essenciais. A ingestão de cálcio e vitamina D também é recomendada. O cálcio deve ser ingerido por meio da própria dieta alimentar, mas caso a quantidade mínima diária não seja atingida (mulheres pós-menopausa: 1200 mg/dia; homens com mais de 50 anos: 1000 mg/dia; homens com mais de 70 anos: 1200 mg/dia) suplementos contendo cálcio podem ser usados. A vitamina D deve ser ingerida quando os níveis de 25 OH (25-hidróxi-colecalciferol) estiverem abaixo de 30 ng/mL5.

As medidas farmacológicas são recomendadas para pacientes com alto risco de fraturas, especialmente mulheres pós-menopausa e homens com mais de 50 anos. Os medicamentos de primeira escolha são os bifosfonados, sendo o alendronato a opção mais usada. A orientação do tratamento deve ser feita pelo médico e outros profissionais de saúde, a partir da análise individualizada do paciente5.

 

* A autora do texto é graduanda do curso de farmácia e aluna de iniciação científica do projeto de pesquisa “Alterações metabólicas entre pessoas vivendo com o HIV em uso prolongado de antirretrovirais”.

Referências:

1 Organização Mundial de Saúde. Fact sheets: HIV/AIDS. Internet. [acesso em março/2019]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids

2 Ministério da Saúde. Relatório de Monitoramento Clínico do HIV. 3ª edição. Brasília.  2018

3 UNAIDS. 90-90-90: An ambitious treatment target to help end the aids epidemic. Internet [acesso em março/2019]. Disponível em: http://www.unaids.org/en/resources/909090

4 Governo do Brasil. Tratamento brasileiro contra HIV/Aids se consolida como referência mundial. Internet [acesso em março/2019]. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/noticias/saude/2018/12/em-30-anos-tratamento-brasileiro-contra-hiv-aids-se-consolida-como-referencia-mundial

5 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. 1ª edição. Brasília. 2018.

6 Hallal R, Ravasi G, Kuchenbecker R, Greco D, Simão M. O acesso universal ao tratamento antirretroviral no Brasil. Revista Tempus Actas em Saúde Pública. 2010;4:53-66.

7 Lima AL, de Oliveira PR, Plapler PG, Marcolino FM, de Souza Meirelles E, Sugawara A, et al. Osteopenia and osteoporosis in people living with HIV: multiprofessional approach. HIV/AIDS (Auckland, NZ). 2011;3:117-24.

8 Compston J. Osteoporosis and fracture risk associated with HIV infection and treatment. Endocrinology and Metabolism Clinics. 2014;43(3):769-80.

9 Neto LFP, Ragi-Eis S, Vieira NF, Soprani M, Neves MB, Ribeiro-Rodrigues R, et al. Low bone mass prevalence, therapy type, and clinical risk factors in an HIV-infected Brazilian population. Journal of Clinical Densitometry. 2011;14(4):434-9

10 Cervero M, Torres R, Agud JL, Alcázar V, Jusdado JJ, García-Lacalle C, et al. Prevalence of and risk factors for low bone mineral density in Spanish treated HIV-infected patients. PloS one. 2018;13(4):e0196201.

11 Stone B, Dockrell D, Bowman C, McCloskey E. HIV and bone disease. Archives of Biochemistry and Biophysics. 2010;503(1):66-77.

12 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Volume 3. 1ª edição. Brasília.  2014. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Livros/LivroPCDT_VolumeIII.pdf