Dislipidemia em pessoas vivendo com HIV

por Alícia Amanda Moreira Costa

O desenvolvimento de novos esquemas de tratamento antirretroviral tem possibilitado maior expectativa de vida às pessoas que vivem com HIV (vírus da imunodeficiência humana). Em consequência, o envelhecimento dessa população, os aspectos patológicos relacionados à infecção e o uso contínuo desses medicamentos está relacionado ao desenvolvimento de doenças crônicas, como a aterosclerose e outros problemas cardiovasculares. Essa doença vascular acontece devido à ocorrência de lesões na camada mais interna dos vasos sanguíneos a partir do acúmulo predominante de colesterol e de tecido conjuntivo fibroso1. Nesse sentido, o uso de medicamentos hipolipemiantes pode ser necessário para atenuar esse processo2.

Estudos mostram que pacientes com HIV, antes mesmo da introdução da terapia antirretroviral, apresentam alterações lipídicas (devido à infecção pelo vírus) com maiores concentrações de triglicérides e menores níveis de HDL em relação a grupos de pessoas não infectadas3,4,8. Associado a isso, fatores de risco que acometem a população geral como hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, sedentarismo, obesidade, histórico familiar de doenças e idade avançada são aditivos que podem contribuir para o desenvolvimento da doença aterosclerótica na população que vive com HIV7.

Ademais, pacientes com HIV em tratamento e que fazem uso de medicamentos da classe dos inibidores de protease (atazanavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir, duranavir, lopinavir, amprenavir e fosamprenavir), inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (zidovudina, lamivudina, didanosina, estavudina e abacavir) e inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo (efavirenz e nevirapina) têm apresentado alterações nos níveis de triglicérides, de colesterol total, de LDL e de HDL5,6,9. O mecanismo pelo qual os antirretrovirais levam à dislipidemia ainda não foi completamente elucidado, mas é conhecido que os efeitos sobre o metabolismo dos lipídios variam entre os medicamentos12.

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A infecção por HIV e o uso dos medicamentos antirretrovirais são crônicos e, portanto, a prevenção das dislipidemias em pessoas vivendo com HIV deve ser estimulada com práticas não farmacológicas9. A estratégia é semelhante à recomendação dada à população em geral: interrupção do tabagismo, adoção de práticas de exercícios físicos, ingestão de menores quantidades de gorduras saturadas e álcool, e preferência ao consumo de vegetais e grãos integrais9. No entanto, quando as estratégias não farmacológicas não são suficientes, o uso simultâneo de estatinas é frequentemente recomendado para o controle das dislipidemias e redução do risco cardiovascular nesses pacientes7. 

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Atualmente, estão disponíveis no mercado sete fármacos da classe das estatinas, sendo eles: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina e sinvastatina. O mecanismo de ação delas consiste em inibir a enzima HMG – CoA redutase, que está envolvida na síntese de colesterol no fígado2. A escolha da estatina a ser inserida no esquema terapêutico deve ser cautelosa, pois algumas delas, como sinvastatina e lovastatina, não devem ser usadas concomitantemente com os inibidores de protease. O uso concomitante pode levar ao acúmulo do fármaco antidislipidêmico no organismo2,7,9 e aumento do risco de hepatotoxicidade, miopatia (inflamação do tecido muscular) ou rabdomiólise (degradação do tecido muscular)2.

O programa de combate ao HIV no Brasil é referência mundial10. Desde 1996, o tratamento antirretroviral para todas as pessoas que vivem com HIV é oferecido gratuitamente pelo SUS. A disponibilidade dessa terapia causou grande impacto no controle da epidemia, evidenciando a redução da mortalidade e das internações hospitalares11. O SUS, além de realizar gratuitamente os exames sorológicos de testagem de HIV e disponibilizar preservativos, também possui outras estratégias de prevenção como a PEP e a PrEP.

Os profissionais responsáveis pelo acompanhamento de pessoas que vivem com HIV seguem protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas específicos e devem buscar informações científicas atualizadas para definir condutas em casos não contemplados nesses guias. Por isso, as pesquisas sobre o tratamento medicamentoso dessa população são de grande importância para que a terapia seja cada vez mais efetiva e segura.

 

* A autora do texto é graduanda do curso de farmácia e bolsista de iniciação científica (Fapemig) do projeto “Alterações metabólicas entre pessoas vivendo com o HIV em uso prolongado de antirretrovirais”.

 

Referências:

1 Brasileiro GF. Bogliolo Patologia. 9ª edição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan; 2016.

2 Katzung BG. Farmacologia Básica e Clínica. 12ª edição. Porto Alegre. Artmed; 2014.

3 Hajjar LA, Calderaro D, Ching Yu P, Guiliano I, Lima EMO, Barbaro G, Caramelli B. Cardiovascular manifestations in patients infected with the human immunodeficiency virus. Arq Bras Cardol v.85 n.5. São Paulo. 2005. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2005001800013

4  Grunfeld C, Kotler DP, Hamadeh R, Tierney A, Wang J, Pierson RN.  Hypertriglyceridemia in the acquired immunodeficiency syndrome. The American Journal of Medicine.  1989. Disponível em: https://doi.org/10.1016/0002-9343(89)90225-8.

5 Sereger S, Bogner JR, Walli R, Loch O, Goebel FD.  Hyperlipidemia under Treatment with Proteinase Inhibitors. 1999 Mar-Apr;27(2):77-81. PMID 10219634.

6 Périard D, Telenti A, Sudre P, Cheseaux AA, Halfon P, Reymond MJ, Marcovina MV, Glauser MP, Nicod P, Darioli R, Mooser V. Atherogenic dyslipidemia in HIV-infected individuals treated with protease inhibitors. The Swiss HIV Cohort Study. 1999 Aug 17;100(7):700-5. PMID 10449690.

7 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia v.109 n.2. Rio de Janeiro. 2017. Acesso em 23/11/2018. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2017/02_DIRETRIZ_DE_DISLIPIDEMIAS.pdf

8 Souza SJ, Luzia LA, Santos SS, Rondó PHC. Lipid profile of HIV-infected patients in relation to antiretroviral therapy: a review. Rev Assoc Med Bras v.59 n.2. São Paulo. 2013. Disponível em: ttp://dx.doi.org/10.1016/j.ramb.2012.11.003

9 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. 1ª edição. Brasília. 2018.

10 Governo do Brasil. ONU aponta Brasil como referência mundial no controle da Aids. Brasília. 2015. Acesso em 23/11/2018. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/noticias/saude/2015/07/onu-aponta-o-brasil-como-referencia-mundial-no-controle-da-aids

11 Vilarinho MV, Padilha MI, Berardinelli LMM, Borestein MS, Meirelles BHS, Andrade SM. Políticas públicas de saúde face à epidemia da AIDS e a assistência às pessoas com a doença. Rev Bras de Enfermagem. Brasília. 2013  Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n2/18.pdf

12 Kramer AS, Lazzarotto AR, Sprinz E, Manfroi WC. Alterações metabólicas, terapia antirretroviral e doença cardiovascular em idosos portadores de HIV. Arq Bras Card v.95 n.5. São Paulo. 2009 Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009001100019

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Profilaxia de pós-exposição (PEP) ao HIV

por Alícia Amanda Moreira Costa

A descrição dos primeiros casos do que posteriormente foi chamado de aids (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) ocorreu no início da década de 19801. A aids é a manifestação clínica avançada da doença causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Esse vírus destrói células do sistema imunológico, prejudicando os mecanismos de defesa do organismo. É válido ressaltar que ser portador do HIV não é o mesmo que possuir aids2, pois o uso de medicamentos antirretrovirais faz com que o vírus seja suprimido para que o paciente não desenvolva aids e tenha menor chance de transmiti-lo. A infecção por HIV se apresenta como um problema de saúde pública devido ao crescente número de pessoas infectadas e elevados índices de mortalidade, o que evidencia a necessidade das políticas de prevenção3.

A profilaxia de pós-exposição (PEP) ao HIV é um esquema de medicamentos utilizado para prevenir a infecção até 72 horas após a exposição ao vírus, sendo mais eficaz o quanto mais precocemente for administrada. Esse tratamento é indicado para pessoas que sofreram violência sexual; praticaram relação sexual sem preservativo (ou quando houve rompimento dele) ou vítimas de acidentes ocupacionais com instrumentos perfurocortantes contaminados com material biológico. Portanto, a PEP é considerada um tratamento de emergência. O uso da PEP não substitui o uso de preservativos, já que além da possibilidade de falha, a PEP não evita gravidez e não oferece proteção contra outras infecções sexualmente transmissíveis, como sífilis e hepatites virais4.

O esquema de tratamento preferencial é constituído pela combinação de três medicamentos antirretrovirais: tenofovir, lamivudina e dolutegravir. Essa combinação possibilita menos efeitos adversos e baixa interação medicamentosa, o que facilita a adesão e uso correto por parte do paciente4.

Existem outros esquemas de tratamento que podem ser adotados na prevenção da infecção pelo HIV, caso o paciente apresente contraindicação a algum fármaco do tratamento preferencial. A combinação de zidovudina, lamivudina e dolutegravir pode ser usada quando o tenofovir não for tolerado devido à possibilidade de causar toxicidade renal, especialmente em pacientes com doença renal preexistente4. O dolutegravir aumenta a concentração de metformina no organismo, interferindo no tratamento de pacientes diabéticos. Nesse caso, o esquema alternativo é tenofovir, lamivudina e atazanavir/ritonavir4.

A escolha dos medicamentos adequados será feita pelo médico, que levará em consideração o histórico de saúde do paciente e suas comorbidades. No caso de mulheres que foram expostas ao HIV por relação sexual com homens, o teste de gravidez também é recomendado4. A duração do tratamento com a PEP é de 28 dias e o paciente deve ser acompanhado por uma equipe composta por diversos profissionais de saúde, incluindo médicos, farmacêuticos e psicólogos. Ao completar 30 e 90 dias após a exposição, é necessária a realização de exames de testagem de HIV para confirmar se não houve contaminação pelo vírus4.

Todo o tratamento do HIV e a estratégia de prevenção PEP são oferecidos gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS)4. É importante ressaltar que a disponibilização da PEP jamais deve ser entendida como um incentivo para que as pessoas pratiquem relações sexuais sem usar preservativos. A PEP é uma medida adicional de prevenção, que deve ser acionada em casos de emergência, a fim de tentar reduzir os casos de infecção pelo HIV.

 

 

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Fonte: Google Imagens

Referências:

  1. Santos NOS, Romanos MTV, Wigg MD. Virologia humana. 3ª edição. Rio de Janeiro, 2015. p.498.
  2. Ministério da Saúde. O que é HIV. Brasília. [acesso em julho/2018]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/publico-geral/o-que-e-hiv
  3. Guimarães MDC, Carneiro M, Abreu DMX, França EB. Mortalidade por HIV/Aids no Brasil, 2000-2015: motivos para preocupação? Rev Bras Epidemiol. Maio, 2017. DOI: 10.1590/1980-5497201700050015
  4. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para profilaxia pós-exposição (pep) de risco à infecção pelo hiv, ist e hepatites virais. 1ª edição. Brasília, 2017. Disponível em:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_diretrizes_terapeuticas_profilaxia_exposicao_HIV_IST_hepatites_virais.pdf