Isotretinoína: tratamento e regulamentação

por  Gustavo Sidrim

acne1

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A acne é definida como uma doença inflamatória crônica da pele que atinge o folículo piloso e a glândula sebácea (a chamada unidade polissebácea)¹. Caracteriza-se pelo aparecimento de comedões (cravos), pápulas, pústulas e, nas formas mais graves, por abscessos, cistos e cicatrizes em graus variáveis². Embora não seja reconhecida como uma doença de alta gravidade, por atingir principalmente adolescentes e adultos jovens ela tem sido tratada com maior atenção, pois a não aceitação estética pode levar a consequências emocionais no longo prazo3.

Um dos tratamentos disponíveis é a isotretinoína, substância derivada do retinol (vitamina A), aprovada no Brasil em 1982 para o tratamento de acne4. A isotretinoína de uso oral representou um avanço na terapêutica dermatológica, uma vez que atua sobre os quatro fatores etiopatogênicos da acne: reduz o tamanho e a secreção das glândulas sebáceas, levando a redução do fluxo de sebo; normaliza a queratinização folicular; inibe o crescimento da bactéria Propionibacterium acnes e exerce atividade anti-inflamatória5.

O tratamento de pacientes com acne comum é realizado com doses de 0,5 a 1 mg/kg/dia durante 16 a 35 semanas. Pacientes com acne grave e resistente a terapias convencionais necessitam de doses diárias maiores, de até 2 mg/kg/dia por 16 a 24 semanas, sendo que a quantidade ingerida durante todo o tratamento deverá estar entre 120 mg/kg a 150 mg/kg4

Pelo alto risco de causar malformação do feto, esse medicamento não deve ser prescrito quando há possibilidade de gravidez, sendo seu uso em gestantes uma contraindicação absoluta. Mulheres em idade fértil devem realizar exames antes, durante e um mês após o tratamento com isotretinoína para descartar a suspeita de gravidez, e devem utilizar dois métodos anticoncepcionais durante esse período 6 . Dados atuais demonstram que os níveis de exposição da gestante ao sêmen de usuários de isotretinoína, não são suficientes para representar risco ao feto7 . Outros efeitos adversos são relatados na tabela 1.

Devido ao conjunto de riscos associados ao uso da isotretinoína, ela integra a lista C2 (retinóides de uso sistêmico) da Portaria n.º 344, de 12 de maio de 1998, que aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial no Brasil. Para que ocorra a dispensação dessa substância para uso oral, o médico deve fornecer, além da receita, um termo referente ao “Consentimento de Risco” e “Consentimento Pós-Informação”, alertando o paciente das reações e restrições de uso e de que o medicamento é pessoal e não deve ser cedido a terceiros8

Cabe aos médicos e farmacêuticos orientarem os pacientes sobre os riscos, informar sobre a importância dos dados contidos nos documentos que acompanham a prescrição e encontrar qual o melhor tipo de tratamento para cada caso, analisando os riscos e benefícios. E cabe aos pacientes procurar o auxílio de um profissional da saúde para se orientar acerca de quais os possíveis sintomas, as contraindicações e a maneira correta de usar os medicamentos para minimizar os efeitos indesejados.

Tabela

 

Referências:

1 Cerqueira AMM, Azevedo JOC. Acne Vulgar. In: Kede MPV, Sabatovich O. Dermatologia Estética. 2ª edição. São Paulo: Atheneu; 2009. p.165.

2 Minelli L, Neme LC. Acne Vulgar – Como diagnosticar e tratar. Edição Especial. Rev Bras Med; 1997; 54.

3 Fried RG, Wechsler A. Psychological problems in the acne patient. Dermatol Ther. 2006; 19(4): 237-40.

4 Kede MPV. Tratamento Sistêmico com Isotretinoína Oral. In: Kede MPV, Sabatovich O. Dermatologia Estética. 2ª edição. São Paulo: Atheneu; 2009. p.180.

5 Habif TP. Dermatologia Clínica: guia colorido para diagnóstico e tratamento. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. p.182-3.

6 Fox LP, Merk HF, Bickers DR. Farmacologia dermatológica. In: Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. 12ª edição. Rio de Janeiro: Mcgraw-Hill Interamericana; 2007. p.1803-32.

7 Isotretinoína: cápsula. Responsável técnico: Dra. Maria Betânia Pereira. São Paulo: Legrand Pharma, 2014. Bula de remédio.

8 Agência nacional de vigilância sanitária. Da atualização do parecer no tocante aos medicamentos retinóides. Parecer técnico, de 26 de fevereiro de 2003. Relatores: Lynn Silver e Maria de Lourdes Viegas.

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Medicamentos na gravidez: cautela é o melhor remédio

por Weverton S Teixeira

Fonte: Google imagens - adaptado

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Teratogênese é o desenvolvimento de malformações (anomalias) congênitas durante o período embrionário ou fetal1. Devido às alterações funcionais e metabólicas provocadas2, as anomalias congênitas estão entre as principais causas de mortalidade neonatal no Brasil3. Essas anomalias podem acontecer por fatores genéticos ou ambientais, como vírus, substâncias químicas e fármacos2. Nesse contexto, a talidomida é um marco na história de fármacos teratogênicos: o consumo desse medicamento por mulheres grávidas nas décadas de 1950/60 causou malformações em 10 mil bebês, sendo a mais comum delas a focomelia, caracterizada pela ausência de ossos longos dos braços e pernas2,4. Outro fármaco com potencial teratogênico e muito usado pela população é a isotretinoína, recomendada no tratamento de acne grave5.

Para orientar os profissionais de saúde sobre a farmacoterapia em pacientes grávidas, a Food and Drug Administration (FDA) criou cinco categorias de fármacos (A, B, C, D e X), de acordo com os riscos que eles representam para o feto. Essa classificação é adotada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Fármacos das categorias A e B são aqueles que não apresentaram evidências de riscos em humanos em estudos controlados; já os classificados nas categorias C, D e X devem ser administrados com cautela, pois demonstram efeitos tóxicos ou teratogênicos no embrião4. Os fármacos classificados na categoria C provocam ou são suspeitos de induzir efeitos nocivos reversíveis no feto, sem necessariamente causar malformação. Aqueles classificados na categoria D só devem ser usados em situações nas quais a vida da gestante esteja ameaçada, pois eles provocam ou são suspeitos de induzir anomalias, levando a um dano irreversível. Fármacos da categoria X são os mais perigosos e nunca devem ser administrados durante a gestação4.

O problema dessa classificação é que ela não leva em consideração as doses administradas, a duração do tratamento, a via de exposição, o tempo gestacional, entre outros fatores, e isso pode induzir a erros clínicos na prescrição de medicamentos. Para informar melhor os pacientes, médicos e farmacêuticos sobre a teratogênese e outros efeitos dos medicamentos, o FDA propôs alterações no modelo atual de classificação6,7. No novo modelo, a agência reguladora pretende abolir as cinco categorias de fármacos (A,B,C,D,X) e incluir informações clínicas detalhadas e um resumo dos riscos dos medicamentos usados em humanos durante a gestação6,7.

Vale lembrar que a talidomida, medicamento classificado na categoria X, ainda é prescrita no Brasil para tratamentos de hanseníase, lúpus , mieloma múltiplo e úlceras aftoides idiopáticas em pacientes HIV positivo8,9. A distribuição é feita exclusivamente pelo SUS8 e o controle do seu uso é rigoroso: inicialmente o médico deve descartar a possibilidade de gravidez e a paciente deve fazer uso de dois métodos contraceptivos simultaneamente durante todo o tratamento e nos 30 dias subsequentes8,9. O tratamento só pode ser iniciado um mês após a constatação da não gravidez e do início da utilização dos métodos contraceptivos9. Os homens também precisam ter cuidados enquanto estiverem em tratamento com talidomida: é recomendado a eles o uso de preservativos em todas as relações sexuais durante e no mês seguinte após o término do tratamento9, pois existe a possiblidade do esperma conter o fármaco8,10. O uso da isotretinoína (Roacutan®) também passa por um controle semelhante: no momento da dispensação, assim como para os outros medicamentos teratogênicos, os pacientes assinam um Termo de Esclarecimento e Responsabilidade que informa sobre os riscos na gravidez, as contraindicações e os possíveis efeitos adversos. No caso da isotretinoína, a gravidez deve ser evitada durante e até 60 dias após o fim do tratamento5.

Em estudo recente os resultados mostraram que alguns analgésicos opioides, como oxicodona (Oxycontin®), hidrocodona (Vicodin®) e codeína (Tylex®, em associação com paracetamol) podem estar associados a malformações congênitas, como malformação do tubo neural, síndrome de hipoplasia do coração esquerdo, defeitos do septo atrioventricular, espinha bífica e gastrosquise11,12. Apesar dos pesquisadores considerarem o aumento de casos de malformações como modesto (poucos casos), mulheres que fizeram o uso desses medicamentos no início da gestação tiveram chances duas vezes maior de ter filhos com anomalias congênitas11.

Devido à impossibilidade ética de se fazer ensaios clínicos em gestantes, a teratogênese dos fármacos que estão no mercado nem sempre é conhecida, aumentando a necessidade de alerta para a prescrição, dispensação e administração, que devem ser exercidas com muita cautela. Ler a bula dos medicamentos, informar-se com o farmacêutico a respeito das contraindicações no momento da dispensação e evitar a automedicação são atitudes indispensáveis para prevenir problemas durante e após a gestação. E ainda, o descarte dos medicamentos nunca deve ser feito em lixo comum ou esgoto. No caso da talidomida, as sobras de comprimidos devem ser devolvidas no posto de saúde onde ela foi dispensada. Em outros casos, oriente-se com farmacêuticos e sempre procure postos de recolhimento de medicamentos da sua cidade.

 

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Referências:

1 Moore KL, Persoud TVN. Embriologia Clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

2 Rang HP, Dale MM et al. Rang & Dale Farmacologia. 7.ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora; 2011.

3 Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde/ Ministério da Sáude. Mortalidade infantil no Brasil: tendências, componentes e causas de morte no período de 2000 a 2010.

4  Brasil. Ministério da Saúde. Formulário Terapêutico Nacional (Rename). Brasília; 2010.

5 Brasil. Ministério da Saúde, Secretária de Atenção à Saúde. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas – Volume 1. Brasília; 2010. [acesso em 2014 fev. 10]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_clinicos_diretrizes_terapeuticas_v1.pdf.

6 Burkey BW, Holmes AP. Evaluating Medication Use in Pregnancy and Lactation: What Every Pharmacist Should Know. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013; 18(3): 247–58.

7 Estados Unidos. Federal Registre. Proposed Rules 2008, 73 (104: 30831-68). [acesso em 2014 mar. 13]. Disponível em: http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2008-05-29/pdf/E8-11806.pdf

8 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Talidomida: apoio, informação e orientação. [acesso em 2014 fev. 10]. Disponível em: http://talidomida-anvisa.blogspot.com.br.

9 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). RDC nº 11, de 22 de março de 2011. [acesso em 2014 mar. 10]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/talidomida/legis/RDC_n%C2%BA_11_2011.pdf.

10 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Talidomida. [acesso em 2014 mar. 13]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/talidomida/bula_talidomida.pdf.

11 Yazdy MM, Mitchell AA, et al. Periconceptional use of opioids and the Risk of neural tube defects. Obstetrics & Gynecology. 2013 oct 4; 122 (4): 838-44.

12 Broussard CS, Rasmussen SA, Reefhuis J, et al. Maternal treatment with opioid analgesics and risk for birth defects. Am J Obstet Gynecol. 2011abr; 204:314.e1-11.