por Weverton S Teixeira
A sensação da dor é causada pelo estímulo de terminações nervosas periféricas denominadas nociceptores. Os estímulos variam em função do órgão e tecido, e podem acontecer por calor, pressão, contato com substâncias tais como ácidos, entre outros. Lesões teciduais liberam mediadores inflamatórios que aumentam a sensibilidade dos nociceptores, potencializando a percepção da dor1. O tratamento para o alívio da dor pode acontecer por intervenções não farmacológicas, como acupuntura e massagens, ou farmacológicas com anti-inflamatórios não esteroides (AINE) ou analgésicos, incluindo os opioides1,2.
Os AINE atuam reduzindo edema (inchaço), febre, dor e inflamação1. No entanto, por diminuírem a síntese de muco protetor da mucosa gástrica, esses medicamentos podem causar problemas gastrointestinais como náuseas, dor abdominal, diarreia, gastrite e úlceras1,3. Eles são contraindicados para gestantes e pessoas com comprometimento respiratório, renal e hepático ou com suspeita de dengue1. Analgésicos inibem enzimas que promovem a sensibilização dos nociceptores, auxiliando no controle da dor3. Eles podem ser classificados como analgésicos não opioides, indicados para dores de intensidade leve a moderada e analgésicos opioides, indicados para dores moderadas a intensas1,3.
Na maioria dos casos, os analgésicos opioides não devem ser a primeira escolha para o tratamento da dor. Eles só podem ser dispensados com prescrição médica e devem ser usados com orientação mais criteriosa, pois doses elevadas podem causar depressão respiratória e morte1,4. Outros efeitos indesejados como constipação, náuseas, vômitos, tonturas, perturbação mental, disforia, prurido (coceira), retenção urinária e hipotensão podem ocorrer mesmo em doses recomendadas1,2. O uso prolongado pode levar ao quadro de tolerância (perda da efetividade do fármaco), sendo necessárias doses cada vez maiores para conseguir o efeito analgésico1. Os opioides também podem causar dependência e, se houver interrupção abrupta do uso, podem ocorrer sintomas de síndrome de abstinência como agitação, hipertermia, hipertensão, diarreia e dilatação da pupila1.
A Organização Mundial da Saúde possui uma diretriz que preconiza o uso de opioides para dores associadas ao câncer5, mas na prática clínica essa recomendação tem sido aplicada também a outros tipos de dores crônicas1. Com o objetivo de incentivar o uso racional, o ‘’Centers for Disease Control and Prevention’’, dos Estados Unidos, lançou um guia de orientação de prescrição de opioides com recomendações de uso em pacientes com dor crônica, exceto em casos de cânceres e cuidados paliativos2. Leia as recomendações na íntegra.
Como orientação geral, o tratamento da dor deve começar com terapias não farmacológicas, seguida do uso de AINE ou analgésicos não opioides1,2. Se essas medidas não forem satisfatórias, o médico deve avaliar a conveniência de adicionar analgésicos opioides de ação curta na menor dose eficaz, mantendo o AINE ou os analgésicos não opioides e o uso de medicamentos coadjuvantes (antieméticos e antiespasmódicos, por exemplo)2,5. Essa combinação é importante para garantir o uso de doses menores de opioides e aumentar a segurança no uso dos medicamentos, minimizando seus efeitos adversos. Os medicamentos coadjuvantes aumentam a efetividade dos analgésicos ao tratar os sintomas que agravam a dor ou pela sua atividade analgésica em determinados tipos de dor1. Para dores mais intensas, recomenda-se manter a combinação dos medicamentos usados para controlar a dor moderada e adicionar ao tratamento opioides de ação prolongada1,4,5.
Os pacientes e seus cuidadores devem ser bem informados sobre os riscos e benefícios do uso de opioides, incluindo posologia, duração do tratamento, acompanhamento e descontinuidade2. O médico deve estabelecer metas claras para o controle da dor e avaliar o paciente periodicamente (a cada 1-4 semanas após o início do tratamento). A possibilidade de descontinuação deve ser considerada, pelo menos a cada 3 meses, e deve acontecer de forma gradativa. Devido ao risco de interações, deve-se evitar o uso de opioides e álcool e sempre que possível, o uso combinado aos benzodiazepínicos e alguns antidepressivos1,2,6. Caso seja necessário o uso concomitante desses medicamentos, deve ser realizada monitorização periódica do paciente a fim de evitar danos.
Referências:
1 Yaksh TL, Wallace MS. Opioides, analgesia e tratamento da dor. In: Flexner C. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12ª edição; 2012. p. 481-525.
2 Centers for Disease Control and Prevention. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain. United States, 2016.
3 Brasil. Ministério da Saúde. Formulário Terapêutico Nacional (Rename). Brasília; 2010.
4 Suiça. Word Health Organization. Information sheet on opioid overdose. Genebra;2014 . [Acesso em 2016 jul 01]. Disponível em: http://www.who.int/substance_abuse/information-sheet/en
5 Suiça. Word Health Organization. WHO’s cancer pain ladder for adults. Genebra. [Acesso em 2016 jul 01]. Disponível em: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/
6 Truven Health Analytics. Micromedex® Solutions. Interações medicamentosas – Morfina. United States and Canada. [acesso em 2016 jul 01]. Disponível em: http://www.micromedexsolutions.com
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