Osteopenia e osteoporose em pessoas que vivem com HIV

por Alícia Amanda Moreira Costa*

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, estimava-se que 36,9 milhões de pessoas viviam com HIV (vírus da imunodeficiência humana) em todo o mundo em 2017. No entanto, apenas 59% dos adultos e 52% das crianças tiveram acesso à terapia antirretroviral (TARV)1. Já no Brasil, a estimativa era que ao final de 2017 havia aproximadamente 866 mil pessoas vivendo com HIV, das quais 84% (731 mil) já haviam sido diagnosticadas. Das pessoas diagnosticadas, 75% faziam uso de TARV e 92% delas atingiram a supressão viral desejável (carga viral inferior a 1000 cópias/mL)2. Destaca-se, portanto, que no quesito supressão viral o Brasil já ultrapassou a meta estabelecida pela UNAIDS, que propõe que até 2020, 90% das pessoas conheçam seu estado sorológico, 90% das pessoas diagnosticadas façam uso de TARV e 90% das pessoas em tratamento alcancem a supressão viral3.

O Brasil tornou-se referência mundial no enfrentamento ao HIV4, pois o SUS oferece gratuitamente os medicamentos antirretrovirais de uso contínuo a toda população soropositiva, além de disponibilizar atendimento médico, testagem sorológica, preservativos e outras estratégias de prevenção como PrEP (profilaxia de pré-exposição) e PEP5(profilaxia de pós-exposição). A TARV proporciona um aumento de sobrevida e melhoria da qualidade de vida às pessoas que vivem com HIV, já que evita o enfraquecimento do sistema imunológico6. Contudo, estudos apontam que essas pessoas possuem um risco maior em desenvolver alterações do metabolismo ósseo, como osteopenia e osteoporose. A osteopenia é uma condição clínica em que ocorre diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e, quando não tratada, pode levar ao desenvolvimento de osteoporose. A osteoporose é caracterizada pela diminuição da DMO e deterioração da microarquitetura óssea, causando deformidades7,8,9,10,11,12.

Imagem ALiciaOs mecanismos que explicam a relação da infecção pelo HIV e a fragilidade óssea ainda não são completamente elucidados8,9, mas sabe-se que a infecção pelo vírus causa efeitos diretos sobre as células osteogênicas (células que constituem o tecido ósseo e são responsáveis pela sua renovação)5,7. Sabe-se também que fatores de risco como idade avançada, sedentarismo, tabagismo, uso excessivo de álcool, baixo índice de massa corporal, outras comorbidades e uso de medicamentos inibidores da bomba de prótons, anticonvulsivantes e corticoides contribuem para diminuição da DMO e aumento da probabilidade da ocorrência de fraturas5,8 Além disso, muitos estudos associam o uso dos medicamentos antirretrovirais com uma alteração no metabolismo ósseo7,9.

Os antirretrovirais da classe dos inibidores de protease e o tenofovir (inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo) têm sido descritos como os principais responsáveis por causar diminuições na DMO5,7,9,10,11. Em muitos esquemas antirretrovirais, a DMO sofre redução de 2% a 6% durante os dois primeiros anos de tratamento, mas se estabiliza após esse período5,8. O provável mecanismo é que os antirretrovirais levem a perda de fosfato no túbulo renal proximal, causando como consequência a desmineralização óssea5.

Sendo assim, pessoas que vivem com HIV que possuem história pregressa de fraturas devido à fragilidade óssea, que usaram corticoide por mais de três meses ou com alto risco de queda devem ser monitoradas para identificação de alterações ósseas. Para isso é utilizada a ferramenta FRAX (Fracture Risk Assesment Tool), que é um algoritmo capaz de estimar o risco de fraturas em 10 anos, com base em fatores clínicos. Homens e mulheres com mais de 40 anos que vivem com HIV também devem realizá-lo a cada dois a três anos ou caso surja um novo risco clínico.

A estratégia de tratamento da perda de DMO para as pessoas que vivem com HIV é semelhante à da população em geral. Medidas não farmacológicas como cessar o tabagismo, evitar a ingestão de bebidas alcoólicas e realizar atividade física com exercícios de fortalecimento muscular são essenciais. A ingestão de cálcio e vitamina D também é recomendada. O cálcio deve ser ingerido por meio da própria dieta alimentar, mas caso a quantidade mínima diária não seja atingida (mulheres pós-menopausa: 1200 mg/dia; homens com mais de 50 anos: 1000 mg/dia; homens com mais de 70 anos: 1200 mg/dia) suplementos contendo cálcio podem ser usados. A vitamina D deve ser ingerida quando os níveis de 25 OH (25-hidróxi-colecalciferol) estiverem abaixo de 30 ng/mL5.

As medidas farmacológicas são recomendadas para pacientes com alto risco de fraturas, especialmente mulheres pós-menopausa e homens com mais de 50 anos. Os medicamentos de primeira escolha são os bifosfonados, sendo o alendronato a opção mais usada. A orientação do tratamento deve ser feita pelo médico e outros profissionais de saúde, a partir da análise individualizada do paciente5.

 

* A autora do texto é graduanda do curso de farmácia e aluna de iniciação científica do projeto de pesquisa “Alterações metabólicas entre pessoas vivendo com o HIV em uso prolongado de antirretrovirais”.

Referências:

1 Organização Mundial de Saúde. Fact sheets: HIV/AIDS. Internet. [acesso em março/2019]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids

2 Ministério da Saúde. Relatório de Monitoramento Clínico do HIV. 3ª edição. Brasília.  2018

3 UNAIDS. 90-90-90: An ambitious treatment target to help end the aids epidemic. Internet [acesso em março/2019]. Disponível em: http://www.unaids.org/en/resources/909090

4 Governo do Brasil. Tratamento brasileiro contra HIV/Aids se consolida como referência mundial. Internet [acesso em março/2019]. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/noticias/saude/2018/12/em-30-anos-tratamento-brasileiro-contra-hiv-aids-se-consolida-como-referencia-mundial

5 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. 1ª edição. Brasília. 2018.

6 Hallal R, Ravasi G, Kuchenbecker R, Greco D, Simão M. O acesso universal ao tratamento antirretroviral no Brasil. Revista Tempus Actas em Saúde Pública. 2010;4:53-66.

7 Lima AL, de Oliveira PR, Plapler PG, Marcolino FM, de Souza Meirelles E, Sugawara A, et al. Osteopenia and osteoporosis in people living with HIV: multiprofessional approach. HIV/AIDS (Auckland, NZ). 2011;3:117-24.

8 Compston J. Osteoporosis and fracture risk associated with HIV infection and treatment. Endocrinology and Metabolism Clinics. 2014;43(3):769-80.

9 Neto LFP, Ragi-Eis S, Vieira NF, Soprani M, Neves MB, Ribeiro-Rodrigues R, et al. Low bone mass prevalence, therapy type, and clinical risk factors in an HIV-infected Brazilian population. Journal of Clinical Densitometry. 2011;14(4):434-9

10 Cervero M, Torres R, Agud JL, Alcázar V, Jusdado JJ, García-Lacalle C, et al. Prevalence of and risk factors for low bone mineral density in Spanish treated HIV-infected patients. PloS one. 2018;13(4):e0196201.

11 Stone B, Dockrell D, Bowman C, McCloskey E. HIV and bone disease. Archives of Biochemistry and Biophysics. 2010;503(1):66-77.

12 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Volume 3. 1ª edição. Brasília.  2014. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Livros/LivroPCDT_VolumeIII.pdf

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Dislipidemia em pessoas vivendo com HIV

por Alícia Amanda Moreira Costa

O desenvolvimento de novos esquemas de tratamento antirretroviral tem possibilitado maior expectativa de vida às pessoas que vivem com HIV (vírus da imunodeficiência humana). Em consequência, o envelhecimento dessa população, os aspectos patológicos relacionados à infecção e o uso contínuo desses medicamentos está relacionado ao desenvolvimento de doenças crônicas, como a aterosclerose e outros problemas cardiovasculares. Essa doença vascular acontece devido à ocorrência de lesões na camada mais interna dos vasos sanguíneos a partir do acúmulo predominante de colesterol e de tecido conjuntivo fibroso1. Nesse sentido, o uso de medicamentos hipolipemiantes pode ser necessário para atenuar esse processo2.

Estudos mostram que pacientes com HIV, antes mesmo da introdução da terapia antirretroviral, apresentam alterações lipídicas (devido à infecção pelo vírus) com maiores concentrações de triglicérides e menores níveis de HDL em relação a grupos de pessoas não infectadas3,4,8. Associado a isso, fatores de risco que acometem a população geral como hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, sedentarismo, obesidade, histórico familiar de doenças e idade avançada são aditivos que podem contribuir para o desenvolvimento da doença aterosclerótica na população que vive com HIV7.

Ademais, pacientes com HIV em tratamento e que fazem uso de medicamentos da classe dos inibidores de protease (atazanavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir, duranavir, lopinavir, amprenavir e fosamprenavir), inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (zidovudina, lamivudina, didanosina, estavudina e abacavir) e inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo (efavirenz e nevirapina) têm apresentado alterações nos níveis de triglicérides, de colesterol total, de LDL e de HDL5,6,9. O mecanismo pelo qual os antirretrovirais levam à dislipidemia ainda não foi completamente elucidado, mas é conhecido que os efeitos sobre o metabolismo dos lipídios variam entre os medicamentos12.

colesterol 1

Fonte: Google Imagens

A infecção por HIV e o uso dos medicamentos antirretrovirais são crônicos e, portanto, a prevenção das dislipidemias em pessoas vivendo com HIV deve ser estimulada com práticas não farmacológicas9. A estratégia é semelhante à recomendação dada à população em geral: interrupção do tabagismo, adoção de práticas de exercícios físicos, ingestão de menores quantidades de gorduras saturadas e álcool, e preferência ao consumo de vegetais e grãos integrais9. No entanto, quando as estratégias não farmacológicas não são suficientes, o uso simultâneo de estatinas é frequentemente recomendado para o controle das dislipidemias e redução do risco cardiovascular nesses pacientes7. 

figura 1

Atualmente, estão disponíveis no mercado sete fármacos da classe das estatinas, sendo eles: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina e sinvastatina. O mecanismo de ação delas consiste em inibir a enzima HMG – CoA redutase, que está envolvida na síntese de colesterol no fígado2. A escolha da estatina a ser inserida no esquema terapêutico deve ser cautelosa, pois algumas delas, como sinvastatina e lovastatina, não devem ser usadas concomitantemente com os inibidores de protease. O uso concomitante pode levar ao acúmulo do fármaco antidislipidêmico no organismo2,7,9 e aumento do risco de hepatotoxicidade, miopatia (inflamação do tecido muscular) ou rabdomiólise (degradação do tecido muscular)2.

O programa de combate ao HIV no Brasil é referência mundial10. Desde 1996, o tratamento antirretroviral para todas as pessoas que vivem com HIV é oferecido gratuitamente pelo SUS. A disponibilidade dessa terapia causou grande impacto no controle da epidemia, evidenciando a redução da mortalidade e das internações hospitalares11. O SUS, além de realizar gratuitamente os exames sorológicos de testagem de HIV e disponibilizar preservativos, também possui outras estratégias de prevenção como a PEP e a PrEP.

Os profissionais responsáveis pelo acompanhamento de pessoas que vivem com HIV seguem protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas específicos e devem buscar informações científicas atualizadas para definir condutas em casos não contemplados nesses guias. Por isso, as pesquisas sobre o tratamento medicamentoso dessa população são de grande importância para que a terapia seja cada vez mais efetiva e segura.

 

* A autora do texto é graduanda do curso de farmácia e bolsista de iniciação científica (Fapemig) do projeto “Alterações metabólicas entre pessoas vivendo com o HIV em uso prolongado de antirretrovirais”.

 

Referências:

1 Brasileiro GF. Bogliolo Patologia. 9ª edição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan; 2016.

2 Katzung BG. Farmacologia Básica e Clínica. 12ª edição. Porto Alegre. Artmed; 2014.

3 Hajjar LA, Calderaro D, Ching Yu P, Guiliano I, Lima EMO, Barbaro G, Caramelli B. Cardiovascular manifestations in patients infected with the human immunodeficiency virus. Arq Bras Cardol v.85 n.5. São Paulo. 2005. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2005001800013

4  Grunfeld C, Kotler DP, Hamadeh R, Tierney A, Wang J, Pierson RN.  Hypertriglyceridemia in the acquired immunodeficiency syndrome. The American Journal of Medicine.  1989. Disponível em: https://doi.org/10.1016/0002-9343(89)90225-8.

5 Sereger S, Bogner JR, Walli R, Loch O, Goebel FD.  Hyperlipidemia under Treatment with Proteinase Inhibitors. 1999 Mar-Apr;27(2):77-81. PMID 10219634.

6 Périard D, Telenti A, Sudre P, Cheseaux AA, Halfon P, Reymond MJ, Marcovina MV, Glauser MP, Nicod P, Darioli R, Mooser V. Atherogenic dyslipidemia in HIV-infected individuals treated with protease inhibitors. The Swiss HIV Cohort Study. 1999 Aug 17;100(7):700-5. PMID 10449690.

7 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia v.109 n.2. Rio de Janeiro. 2017. Acesso em 23/11/2018. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2017/02_DIRETRIZ_DE_DISLIPIDEMIAS.pdf

8 Souza SJ, Luzia LA, Santos SS, Rondó PHC. Lipid profile of HIV-infected patients in relation to antiretroviral therapy: a review. Rev Assoc Med Bras v.59 n.2. São Paulo. 2013. Disponível em: ttp://dx.doi.org/10.1016/j.ramb.2012.11.003

9 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. 1ª edição. Brasília. 2018.

10 Governo do Brasil. ONU aponta Brasil como referência mundial no controle da Aids. Brasília. 2015. Acesso em 23/11/2018. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/noticias/saude/2015/07/onu-aponta-o-brasil-como-referencia-mundial-no-controle-da-aids

11 Vilarinho MV, Padilha MI, Berardinelli LMM, Borestein MS, Meirelles BHS, Andrade SM. Políticas públicas de saúde face à epidemia da AIDS e a assistência às pessoas com a doença. Rev Bras de Enfermagem. Brasília. 2013  Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n2/18.pdf

12 Kramer AS, Lazzarotto AR, Sprinz E, Manfroi WC. Alterações metabólicas, terapia antirretroviral e doença cardiovascular em idosos portadores de HIV. Arq Bras Card v.95 n.5. São Paulo. 2009 Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009001100019

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