Erro de medicação e a segurança do paciente: uma questão de saúde pública

por Alessandra C. Montes Frade

Ministério da Saúde

Ministério da Saúde

Erro de medicação é definido como “qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento”, podendo ou não lesar o paciente1. Normalmente é uma ideia relacionada à administração inadequada de um medicamento, mas também pode ocorrer na prescrição e na dispensação de medicamentos2. Os erros de medicação, junto aos demais erros na prática da atenção à saúde (a prática profissional inadequada, erros de procedimentos, problemas nos materiais utilizados e de comunicação) são hoje reconhecidos como um dos grandes problemas de saúde pública1.

Em relação aos medicamentos, muitos tipos de erros têm sido descritos na literatura: omissão (falha em administrar a dose prescrita); uso de medicamentos não prescritos; administração de doses extras ou doses erradas; forma farmacêutica e posologia inadequadas; uso de medicamentos deteriorados; técnicas de administração e horário errados2. No ambiente hospitalar, a gravidade das potenciais consequências danosas desses erros pode ser influenciada pelo estado clínico do paciente. No Brasil ainda não estão disponíveis estatísticas de óbitos relacionadas a erros de medicação3, mas estudos apontam que nos EUA ocorrem mais de 7.000 mortes por ano causadas por erro de medicação, sendo que 2 a 14% ocorrem em pacientes hospitalizados4.

Apesar do processo de utilização dos medicamentos nos hospitais ser bastante complexo, envolvendo de 20 a 30 etapas diferentes1, há varias medidas que podem ser adotadas para minimizar o risco de erros de medicação. Armazenamento e identificação adequados de medicamentos e materiais médicos; protocolos claros e detalhados (uniformizando os procedimentos e reduzindo suas complexidades); difusão de normas de prescrição, com recomendações claras; padronização dos medicamentos e doses a serem utilizadas; adoção de sistemas de prescrição eletrônica para evitar ambiguidade e ilegibilidade; garantia de acesso a informações técnicas sobre os medicamentos aos profissionais de saúde e adoção de rotinas de orientação de pacientes podem melhorar a segurança dos tratamentos implementados5.

O uso de medicamento é um processo multidisciplinar5. Implica na atuação de diversos profissionais, transmissão de ordens e transporte de materiais entre pessoas, que são potenciais variáveis de ocorrência de erros1. Assim, o desenvolvimento e a implantação de programas de prevenção de erros devem proporcionar a interação de todos os envolvidos, incluindo os pacientes5, para garantir um tratamento mais seguro e eficaz.

Nesse contexto, o Ministério da Saúde lançou em 2013 o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), que visa reduzir a incidência desses eventos adversos no país. A Portaria define os conceitos relevantes na área da Segurança do Paciente, seguindo a taxonomia de Segurança do Paciente da OMS e as principais estratégias para implementação do PNSP: elaboração de protocolos; promoção de processos de capacitação; suporte à implementação de práticas seguras nos hospitais; e a criação de um sistema de notificação obrigatória de eventos adversos6.

Devido à importância do assunto, entre os dias 10 a 12 de abril, na cidade de Ouro Preto, o Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP) irá realizar o I Congresso Internacional sobre Segurança do Paciente ISMP Brasil / V Fórum Internacional sobre Segurança do Paciente: Erros de Medicação, cuja principal proposta consiste na promoção da implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente7.

Leia mais:

http://farmacovigilanciahospitalar.blogspot.com.br/2013/10/protocolos-basicos-de-seguranca-do.html

http://www.ismp-brasil.org/congresso/

Referências
 
1 Rosa MB, Perini E. Erros de medicação: Quem foi?Rev Assoc Med Bras 2003; 49(3): 335-41.
2 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Estrutura conceitual da classificação internacional sobre segurança do doente: Relatório técnico. Lisboa: WHO, 2011.
3 Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. 2013.
4 Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, editors. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington (DC): National Academies Press; 2001; p.26-48.
5 Anacleto TA, Rosa MB, Neiva HM, Martins MAP. Farmácia Hospitalar: Erros de medicação. Pharmacia Brasileira – Janeiro/Fevereiro 2010.
6 Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde lança Programa Nacional de Segurança do Paciente. Proqualis, 2013 [2014 mar; acessado em 2014mar 19]. Disponível em: http://proqualis.net/blog/archives/3028/43
7 ISMP Brasil – Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. [2014 mar; acessado em 2014mar 19]. Disponível em – http://www.ismp-brasil.org/site/
Anúncios

Erros de medicação: responsabilidade de quem?

Nos últimos 40 dias (aproximadamente), três erros graves de medicação foram registrados e noticiados na mídia. Em dois dos casos citados, bebês recém-nascidos receberam leite por via intravenosa no lugar de soro. No outro, um bebê recebeu um ácido utilizado para cauterizar verrugas enquanto na verdade deveria ser medicado com um sedativo.

De quem seria o erro? É possível responsabilizar alguém? Seria possível evitar o acontecimento de erros como este?

“Novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas são cada vez mais utilizadas, melhorando a qualidade assistencial e aumentando a expectativa de vida; entretanto, a atenção à saúde vem se tornando mais cara e complexa. Os eventos adversos relacionados à assistência, especialmente os erros, são cada vez mais conhecidos, discutidos e julgados em tribunais. Os profissionais de saúde, devido à sua formação, não estão preparados para lidar com os erros, pois estes estão associados à vergonha, ao medo e às punições. A abordagem dos erros no sistema de saúde é, geralmente, feita de forma individualista, considerando os erros como atos inseguros cometidos por pessoas desatentas, desmotivadas e com treinamento deficiente. Quando o erro ocorre, a tendência é escondê-lo, perdendo-se oportunidade importante de aprendizado. Existe outro modo de lidar com erros, a visão sistêmica, que na sua aplicação apresenta bons resultados em setores como aviação, anestesia e sistemas de distribuição de medicamentos por dose unitária. Os sistemas possuem graus variados de segurança e devem levar em conta, na sua construção e funcionamento, as limitações humanas. Em relação ao uso dos medicamentos, uma mudança de paradigma é necessária, pois não basta um medicamento ter qualidade garantida, mas o seu processo de utilização também deve ser seguro. Os erros de medicação, que são por definição evitáveis, são atualmente um sério problema de saúde pública, levando a perdas de vidas e desperdício importante de recursos financeiros. A abordagem sistêmica dos erros de medicação poderá revelar as falhas do processo, sendo possível implementar melhorias, diminuindo, assim, a ocorrência desses eventos” (Mário Borges Rosa; Edson Perini. “Erros de Medicação: quem foi?. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.3 São Paulo July/Sept. 2003)

  • Abaixo, entrevista com o Dr. Mário Borges, farmacêutico da FHEMIG e direitor do ISMP (Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos), a respeito dos casos de erro de medicação envolvendo os bebês.