erro de medicação | Blog do Cemed

por Mariana Fontoura L. Nascimento e Raissa Carolina F. Cândido

Os erros associados à assistência à saúde resultam em cerca de 250.000 óbitos/ano nos Estados Unidos, sendo esta a terceira causa de mortes no país¹. No Brasil, estima-se que somente em 2015 as falhas nos processos de cuidado resultaram em mais de 1.000 óbitos por dia². Entre os erros associados à assistência à saúde, estão os erros de medicação. Eles resultam, em pelo menos, uma morte todos os dias nos Estados Unidos e causam danos em cerca de 1,3 milhão de pessoas por ano³. Além disso, estima-se que os erros de medicação geram um gasto anual de cerca de 42 bilhões de dólares⁴.

Fonte: Google Imagens

Frente a esse quadro, em 2017, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou o 3º Desafio Global de Segurança do Paciente com o tema “Medicação sem Danos” (em inglês, “Medication Without Harm”). O objetivo é estimular e apoiar ações nos estados-membros da OMS para reduzir em 50% os danos graves e evitáveis associados a medicamentos, nos próximos 5 anos⁵.

O 3º Desafio Global foi estruturado propondo ações em áreas e temas específicos. Entre as categorias de ações prioritárias foram selecionados alguns medicamentos devido ao seu maior potencial de causar danos aos pacientes, sendo a maioria deles conhecida como medicamentos potencialmente perigosos (ou medicamentos de alta vigilância ou medicamentos de alto risco)⁴ (Quadro 1). Os medicamentos potencialmente perigosos são aqueles que quando ocorrem falhas em seu processo de utilização podem provocar danos graves ao paciente, como lesões permanentes e óbito^5,6.

Quadro 1 – Lista de Medicamentos Potencialmente Perigosos⁷

Fonte: ISMP Brasil, 2015.

A prevenção de erros de medicação associados ao uso dos medicamentos potencialmente perigosos envolve ações que, principalmente, reduzam a possibilidade de ocorrência de erros, tornem os erros visíveis e minimizem suas consequências visando à segurança do paciente⁷. Segundo o Instituto pra Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP Brasil), dez estratégias importantes podem ser adotadas para a prevenção de erros de medicação com esse grupo de medicamentos⁷:

Implantar barreiras que reduzam, dificultem ou eliminem a possibilidade da ocorrência de erros de medicação;
Adotar protocolos claros e detalhados para utilização de medicamentos potencialmente perigosos;
Revisar a padronização de medicamentos potencialmente perigosos da instituição continuamente;
Reduzir ao mínimo necessário o número de apresentações de um mesmo medicamento na instituição;
Centralizar os processos com elevado potencial de indução de erros na farmácia da instituição;
Usar procedimentos de dupla checagem independente dos medicamentos;
Incorporar alertas automáticos nos sistemas informatizados (ex.: dose máxima, via de administração; necessidade de diluição de eletrólito concentrado);
Fornecer e melhorar o acesso à informação por profissionais de saúde e pacientes;
Estabelecer protocolos com o objetivo de minimizar as consequências dos erros;
Monitorar o desempenho das estratégias de prevenção de erros.

A atuação do farmacêutico tanto na gestão e fluxo dos medicamentos, quanto na prática clínica, acompanhando de perto os processos que envolvem a prescrição, preparo e administração dos medicamentos, especialmente os medicamentos potencialmente perigosos, é fundamental para a prevenção de erros. Além disso, fomentar a discussão sobre os erros de medicação e quais estratégias podem ser utilizadas para minimizá-los contribui para a redução de falhas dentro das instituições de saúde e para a quebra de paradigmas sobre os erros⁵. Na maioria das vezes, os erros são tratados de forma equivocada, principalmente quando atribuem constrangimento profissional, perda de prestígio e punições ao indivíduo que as cometeu¹⁰. Como consequência, muitos erros são subnotificados, dificultando a correção de falhas nos processos de cuidado e a adoção de práticas seguras e efetivas no uso de medicamentos.

Referências Bibliográficas

1 – Makary MA, Daniel M. Medical error — the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;2139 (May):1–5. BMJ 2016;353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139 (Published 3 May 2016)

2 – Couto RC, Pedrosa TGM, Rosa MB. Erros acontecem: a força da transparência no enfrentamento dos eventos adversos assistenciais em pacientes hospitalizados. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. 2016:49p.

3 – World Health Organization. WHO launches global effort to halve medication-related errors in 5 years. Geneva: World Health Organization, 2017.

4 – World Health Organization. Medication Without Harm – Global Patient Safety Challenge on Medication Safety. Geneva: World Health Organization, 2017

5 – Cohen MR, Proulx SM, Crawford, SY. Survey of hospital systems and common serious medication errors. J Healthc Risk Manag. 1998;18(1):16-27.

6 – Federico F. Preventing harm from high-alert medications. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007;33(9):537-42.

7 – Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP Brasil). Medicamentos Potencialmente Perigosos de uso hospitalar e ambulatorial – Listas atualizadas 2015. Boletim ISMP Brasil, v. 4, n. 3. Setembro, 2015. Disponível em: http://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2015/12/V4N3.pdf. Acesso em: 21/11/2017.

8 – Rosa MB, Perini E, Anacleto TA, Neiva HM, Bugutchi T. Erros na prescrição hospitalar de medicamentos potencialmente perigosos. Rev Saúde Pública 2009;43(3):490-8. Disponível em: http://www.saudedireta.com.br/docsupload/13398805157265.pdf. Acesso em: 21/11/2017.

por Alessandra C. Montes Frade

Ministério da Saúde

Erro de medicação é definido como “qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento”, podendo ou não lesar o paciente¹. Normalmente é uma ideia relacionada à administração inadequada de um medicamento, mas também pode ocorrer na prescrição e na dispensação de medicamentos². Os erros de medicação, junto aos demais erros na prática da atenção à saúde (a prática profissional inadequada, erros de procedimentos, problemas nos materiais utilizados e de comunicação) são hoje reconhecidos como um dos grandes problemas de saúde pública¹.

Em relação aos medicamentos, muitos tipos de erros têm sido descritos na literatura: omissão (falha em administrar a dose prescrita); uso de medicamentos não prescritos; administração de doses extras ou doses erradas; forma farmacêutica e posologia inadequadas; uso de medicamentos deteriorados; técnicas de administração e horário errados². No ambiente hospitalar, a gravidade das potenciais consequências danosas desses erros pode ser influenciada pelo estado clínico do paciente. No Brasil ainda não estão disponíveis estatísticas de óbitos relacionadas a erros de medicação³, mas estudos apontam que nos EUA ocorrem mais de 7.000 mortes por ano causadas por erro de medicação, sendo que 2 a 14% ocorrem em pacientes hospitalizados⁴.

Apesar do processo de utilização dos medicamentos nos hospitais ser bastante complexo, envolvendo de 20 a 30 etapas diferentes¹, há varias medidas que podem ser adotadas para minimizar o risco de erros de medicação. Armazenamento e identificação adequados de medicamentos e materiais médicos; protocolos claros e detalhados (uniformizando os procedimentos e reduzindo suas complexidades); difusão de normas de prescrição, com recomendações claras; padronização dos medicamentos e doses a serem utilizadas; adoção de sistemas de prescrição eletrônica para evitar ambiguidade e ilegibilidade; garantia de acesso a informações técnicas sobre os medicamentos aos profissionais de saúde e adoção de rotinas de orientação de pacientes podem melhorar a segurança dos tratamentos implementados⁵.

O uso de medicamento é um processo multidisciplinar⁵. Implica na atuação de diversos profissionais, transmissão de ordens e transporte de materiais entre pessoas, que são potenciais variáveis de ocorrência de erros¹. Assim, o desenvolvimento e a implantação de programas de prevenção de erros devem proporcionar a interação de todos os envolvidos, incluindo os pacientes⁵, para garantir um tratamento mais seguro e eficaz.

Nesse contexto, o Ministério da Saúde lançou em 2013 o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), que visa reduzir a incidência desses eventos adversos no país. A Portaria define os conceitos relevantes na área da Segurança do Paciente, seguindo a taxonomia de Segurança do Paciente da OMS e as principais estratégias para implementação do PNSP: elaboração de protocolos; promoção de processos de capacitação; suporte à implementação de práticas seguras nos hospitais; e a criação de um sistema de notificação obrigatória de eventos adversos⁶.

Devido à importância do assunto, entre os dias 10 a 12 de abril, na cidade de Ouro Preto, o Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP) irá realizar o I Congresso Internacional sobre Segurança do Paciente ISMP Brasil / V Fórum Internacional sobre Segurança do Paciente: Erros de Medicação, cuja principal proposta consiste na promoção da implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente⁷.

http://www.ismp-brasil.org/congresso/

Referências

¹Rosa MB, Perini E. Erros de medicação: Quem foi?Rev Assoc Med Bras 2003; 49(3): 335-41.

²WORLD HEALTH ORGANIZATION. Estrutura conceitual da classificação internacional sobre segurança do doente: Relatório técnico. Lisboa: WHO, 2011.

³Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. 2013.

⁴Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, editors. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington (DC): National Academies Press; 2001; p.26-48.

⁵Anacleto TA, Rosa MB, Neiva HM, Martins MAP. Farmácia Hospitalar: Erros de medicação. Pharmacia Brasileira – Janeiro/Fevereiro 2010.

⁶ Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde lança Programa Nacional de Segurança do Paciente. Proqualis, 2013 [2014 mar; acessado em 2014mar 19]. Disponível em: http://proqualis.net/blog/archives/3028/43

⁷ ISMP Brasil – Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. [2014 mar; acessado em 2014mar 19]. Disponível em – http://www.ismp-brasil.org/site/